對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革理念的幾點(diǎn)思考——由神木模式想到的

佟子林，謝新敏，佟 欣

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

筆者通過對(duì)神木模式的研究和分析，認(rèn)為其對(duì)我國建立合理的醫(yī)療衛(wèi)生體制有著較為重要的啟示作用。

1 神木模式剖析

1.1 神木模式的概況

2009年3月，陜西省神木縣開始執(zhí)行《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》(以下簡稱《辦法》)。［1］根據(jù)《辦法》，在神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民中(未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員除外)實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制。規(guī)定門診中實(shí)行醫(yī)療卡制度，每人每年可享受100元門診補(bǔ)貼，門診醫(yī)療卡結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。住院報(bào)銷設(shè)定有起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為每人次200元，縣級(jí)醫(yī)院為每人次400元，縣境外醫(yī)院為每人次3000元。起付線以下(含起付線)的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者自付，起付線以上的費(fèi)用按規(guī)定由縣財(cái)政買單，每人每年報(bào)銷上限為30萬元。神木醫(yī)改把包括安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費(fèi)、治療費(fèi)和材料費(fèi)也列為報(bào)銷范圍，這無疑是此次醫(yī)改的最大亮點(diǎn)之一。神木縣把神木縣醫(yī)院等7所醫(yī)院作為縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等5所醫(yī)院為省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。此外，北京的6所醫(yī)院也被列入定點(diǎn)醫(yī)院的名單。

2010年，神木縣又著手制訂預(yù)防體系，一套走預(yù)防為主、治療為輔的健康的神木醫(yī)改模式正逐漸呈現(xiàn)在我們面前。

1.2 神木模式存在原因分析

1.2.1 神木模式是基于中國農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀之上的。

一直以來，我國廣大的農(nóng)村地區(qū)在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、政治文化、醫(yī)療衛(wèi)生、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面均遠(yuǎn)落后于城市地區(qū)。就醫(yī)療衛(wèi)生來說，由于缺少相應(yīng)的醫(yī)療保障體系、農(nóng)民收入有限，很多農(nóng)民看不起病，導(dǎo)致因病致貧的現(xiàn)象屢屢出現(xiàn);另外，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源遠(yuǎn)少于城市地區(qū)，與醫(yī)療事業(yè)的公平性背道而馳。一方面，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使得衛(wèi)生投入相對(duì)來說對(duì)城市的傾斜較大，農(nóng)村很大程度上缺少相應(yīng)的扶持，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展有較大的差距，農(nóng)村落后于城市;另一方面，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低和政策傾斜度小導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后。對(duì)于農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)投入和政策支持也較少，這點(diǎn)也深刻的體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域;最后，醫(yī)療衛(wèi)生資源的匱乏使得我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢。我國農(nóng)村地區(qū)從事衛(wèi)生事業(yè)的人員、醫(yī)療器械、基礎(chǔ)設(shè)施等相對(duì)來說比較缺乏，醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展沒有良好的基礎(chǔ)和支撐，發(fā)展緩慢?；谶@些現(xiàn)狀，我國醫(yī)改一直都很注重農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立，立志于建立一套覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生體系。神木模式在這個(gè)基礎(chǔ)上，結(jié)合本縣的特點(diǎn)開展了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

1.2.2 在“神木模式”中，醫(yī)療制度在很大程度上體現(xiàn)了保障性和公益性。

在“神木模式”中，政府承擔(dān)了絕大部分的改革成本，醫(yī)療制度在很大程度上體現(xiàn)了保障性和公益性。而理論上，市場機(jī)制則能最大效率地配置資源，其意義在于它能夠用價(jià)格信號(hào)引導(dǎo)需求，使得人類無限的需求和有限的生產(chǎn)能力之間達(dá)成穩(wěn)定的平衡。神木縣的全民免費(fèi)醫(yī)療可謂開創(chuàng)了中國醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)域的先河，“神木模式”是中國醫(yī)改的一種理想化的模式。

1.2.3 地方政府能真正轉(zhuǎn)變觀念，保證民眾的權(quán)利真正得到落實(shí)、尊重。

地方政府能真正轉(zhuǎn)變觀念，從政策和經(jīng)濟(jì)上給予大力支持，把以民為本落到實(shí)處，解決人民群眾看病的問題，保證民眾的權(quán)利真正得到落實(shí)、尊重。

1.2.4 神木縣的財(cái)力相對(duì)比較富余，但這不影響推廣其“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度的意義。

擁有豐富的煤炭資源，神木縣的財(cái)力相對(duì)比較富余，但這不影響推廣其“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度的意義，從模型上，神木縣依然可以為中國2000多個(gè)縣提供一份樣本。而且，神木醫(yī)改的資金來源實(shí)際包括四個(gè)方面，財(cái)政撥付只是其中之一，其余三種方式也大有可為之處:其一是縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(目前城鎮(zhèn)居民每人每年需繳納20元);其二是縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金(目前農(nóng)民每人每年需支付10元)，這兩項(xiàng)全縣每年可收繳500萬元;其三是社會(huì)募捐資金。［2］

1.3 神木模式對(duì)我國醫(yī)改積極的啟示和意義

關(guān)注神木醫(yī)改，不僅僅是這項(xiàng)改革舉措本身，更重要的是對(duì)我國醫(yī)療體制改革深層次的探討，從這點(diǎn)來說，神木醫(yī)改至少有以下兩點(diǎn)是值得肯定的，也是民心所向的原因所在。

1.3.1 抓住了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。

首先，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)是一個(gè)社會(huì)核心價(jià)值理念的博弈與選擇。社會(huì)主義的核心價(jià)值觀是實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧發(fā)展，消除兩極分化，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保證效率的實(shí)現(xiàn)。然而我國現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀卻恰恰違背了這一價(jià)值觀:我國很多居民在抗拒疾病風(fēng)險(xiǎn)上并沒有太多的保障;我國的衛(wèi)生投入績效低下，在2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)191個(gè)成員國衛(wèi)生總體績效評(píng)估排序中，中國僅列144位，在衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國列188位，醫(yī)療衛(wèi)生的公平性受到質(zhì)疑;居民看病難、看病貴的問題已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)性的問題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的嚴(yán)重滯后已經(jīng)成為構(gòu)建和諧社會(huì)的瓶頸，社會(huì)主義的核心價(jià)值觀沒有體現(xiàn)出來。

神木縣推行的全民免費(fèi)醫(yī)療模式以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，反映了我國社會(huì)主義核心價(jià)值觀在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的地位。

其次，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)公平效益的制度設(shè)計(jì)。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，公平與效益是相輔相成的，兩者是醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的基本要求和實(shí)現(xiàn)的最終目標(biāo)。雖然在醫(yī)療領(lǐng)域，公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防投入越多、健康產(chǎn)出越高，但是預(yù)防做得越好，病人就會(huì)越少，醫(yī)院收入就會(huì)下降，經(jīng)濟(jì)效益可能會(huì)受到影響。然而，建立一個(gè)覆蓋城鄉(xiāng)居民、向其提供疾病預(yù)防控制，健康教育，婦幼保健等基本衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防保健體系是各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要目標(biāo)之一，這里是科學(xué)的效益觀問題。

神木模式正是醫(yī)療公平性的一個(gè)很好的體現(xiàn)。全面免費(fèi)醫(yī)療、著手建立的預(yù)防體系都以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平為目標(biāo)和原則。當(dāng)然，神木模式的效益也是無法衡量的，人民健康的保障、社會(huì)的進(jìn)步、民心所向已經(jīng)給神木模式加上了巨大的成功砝碼。

神木縣的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革始終堅(jiān)持政府的主導(dǎo)作用，盡量弱化市場化的色彩，同時(shí)又不完全摒棄市場在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的作用，這在其籌資方式上就得到了體現(xiàn)。

最后，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)是做好轉(zhuǎn)移支付的管理，確保社會(huì)發(fā)展的公正和諧。轉(zhuǎn)移支付是政府間的一種補(bǔ)助。它以各級(jí)政府之間所存在的財(cái)政能力差異為基礎(chǔ)，以實(shí)現(xiàn)各地公共服務(wù)水平的均等化為主旨而實(shí)行的一種財(cái)政資金轉(zhuǎn)移或財(cái)政平衡制度。進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付主要有三個(gè)方面的原因:部分地方政府的財(cái)政能力非常有限，在平均的稅收努力下，所獲得的收入并不足以滿足最基本的公共服務(wù)的支出需要;提供公共物品中存在的外部性，必須有能力購買，否則會(huì)導(dǎo)致公共物品的供給不足;各地方政府在財(cái)政支出和投資中有其優(yōu)先和側(cè)重，而這與全國范圍內(nèi)通盤考慮的投資側(cè)重以及投資項(xiàng)目的篩選標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)有所矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，就城鄉(xiāng)方面來講，農(nóng)村的弱勢地位特別明顯，缺醫(yī)少藥、基本設(shè)施不完善等都制約著農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，影響了人民群眾的正常就醫(yī)。因此，“城市反哺農(nóng)村”、“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)”的相關(guān)政策自然包括在衛(wèi)生體制改革設(shè)計(jì)中，轉(zhuǎn)移支付也體現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的制度和設(shè)計(jì)中。神木縣醫(yī)改將全縣的財(cái)政收入通盤考慮，統(tǒng)籌扶持全縣衛(wèi)生事業(yè)，強(qiáng)調(diào)具有神木戶籍的城鄉(xiāng)居民均可參加新醫(yī)改，這也必須是一種反哺和轉(zhuǎn)移支付的醫(yī)療改革體制和制度設(shè)計(jì)。

1.3.2 開創(chuàng)了“城鄉(xiāng)一體化”醫(yī)療體系的先河。

我國新醫(yī)改方案指出，醫(yī)療保障體制改革的最終目標(biāo)是覆蓋全民，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌。神木醫(yī)改正體現(xiàn)了這一方向，城鄉(xiāng)一體化是神木醫(yī)改的一個(gè)重大突破。神木制度規(guī)定，擁有神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制。它打破了城鄉(xiāng)之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一、平等地納入其中。這才真正合乎政府建立醫(yī)療保障體系的基本原則。

2 神木模式的問題

雖然神木醫(yī)改的大方向值得肯定，然而我們也必須看到，這項(xiàng)改革舉措還存在很多問題，從目前來看，完善制度設(shè)計(jì)是當(dāng)務(wù)之急。

首先，制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究表明，對(duì)于“免費(fèi)”公共物品的需求是無止境的，如果在制度設(shè)計(jì)上沒有強(qiáng)有力的約束，就會(huì)導(dǎo)致資源浪費(fèi)，這也是其他實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國家普遍需要面對(duì)的問題。

神木醫(yī)療改革進(jìn)行困難的主要原因在于醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的缺失和軟弱，制度設(shè)計(jì)的不完善使神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”開展以來出現(xiàn)了一些問題。一套完善的醫(yī)療體系必須有與之配套的成熟機(jī)制，如何把惠民醫(yī)療工程做成更加科學(xué)的民心工程，神木的決策部門需要進(jìn)行更多現(xiàn)實(shí)的思索和科學(xué)的考量。

其次，《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》將西安的5家醫(yī)院和北京的6家醫(yī)院均列為定點(diǎn)醫(yī)院，這樣可以有效地利用外地醫(yī)療資源解決本縣醫(yī)療水平不能解決的病癥。但是由于缺少醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，政府買單的過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不可避免。［3］如何建立一套有效的資源引入機(jī)制并留住這些資源也是神木縣政府應(yīng)該考慮的問題之一。

神木醫(yī)改推行之后，病人的權(quán)利和基本需求得到保障和滿足，但是也不能忽視醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利和需求。醫(yī)護(hù)人員的報(bào)酬、繼續(xù)教育等問題都是在免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施過程中較為重要的方面。

神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療開展之后的一段時(shí)間，各定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)了人滿為患的問題，但是一段時(shí)間之后這種情況有所改善，各醫(yī)院的醫(yī)療秩序恢復(fù)正常，人們之前擔(dān)心的過度醫(yī)療并沒有造成太大的問題，醫(yī)療資源也得到合理的利用。這和神木縣政府強(qiáng)有力的相關(guān)管理措施不無關(guān)系。神木縣政府的管理措施從宏觀層面上抑制了藥品價(jià)格過高和醫(yī)生的暗箱操作，有效地遏制了過度醫(yī)療，避免了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，從管理角度更好的解決了資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。

最后，2010年，神木縣立志建設(shè)以預(yù)防為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系，重視預(yù)防在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的重要作用。建立一套完善的有效的覆蓋全縣人民的預(yù)防保障體系，是一個(gè)非常艱巨的任務(wù)。

3 神木模式的啟示和借鑒

在神木“免費(fèi)醫(yī)療”新政實(shí)施至今的質(zhì)疑聲中，一些專家、學(xué)者紛紛指出神木全民免費(fèi)醫(yī)療有“烏托邦”之嫌，“制度設(shè)計(jì)上存在漏洞”，“遭遇公民道德困境”，“全民免費(fèi)醫(yī)療”肯定是虎頭蛇尾等，引起全國范圍內(nèi)的關(guān)注。［4］

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生體制和機(jī)制創(chuàng)新

醫(yī)療衛(wèi)生體制和機(jī)制創(chuàng)新是神木模式成功的核心，只有制度的創(chuàng)新才能更好地引發(fā)效應(yīng)，在“神木模式”中，神木縣政府明確作為醫(yī)療服務(wù)的買方，其核心是代表公眾利益，不僅要防范需方(患者)過度醫(yī)療消費(fèi)，更要監(jiān)督供方(醫(yī)院)提高服務(wù)質(zhì)量。

3.2 強(qiáng)化政府在醫(yī)療體系改革中的角色

政府在醫(yī)改中起到主要作用，扮演最重要的角色，是主導(dǎo)力量?！吧衲灸Ｊ健泵鞔_了醫(yī)療衛(wèi)生保障和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供必須是政府的責(zé)任，建構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中三方合作和制約機(jī)制也是政府的職責(zé)。

3.3 科學(xué)手段的應(yīng)用

利用醫(yī)療信息技術(shù)控制需求，神木建立起自己的“醫(yī)療服務(wù)一卡通”衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。這樣，不僅可以對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的總額控制，對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的診療行為進(jìn)行個(gè)案監(jiān)管，也可以對(duì)供方和需方的行為進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上對(duì)供需雙方進(jìn)行費(fèi)用控制和行為監(jiān)測。

3.4 神木模式復(fù)制的挑戰(zhàn)

現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制和神木的醫(yī)療衛(wèi)生體制差距很大，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推行不僅要求有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，真正建立起一個(gè)比較完善的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，還強(qiáng)調(diào)政府執(zhí)政理念的轉(zhuǎn)變。神木縣雖然經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，但在全國并不是最富裕的，在西部各省的縣級(jí)地區(qū)中排名第五，與東部發(fā)達(dá)地區(qū)的一些縣相比有一定的差距;然而神木縣為民造福、執(zhí)政為民的執(zhí)政理念，切實(shí)落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的堅(jiān)定信念，成為推動(dòng)醫(yī)療改革的關(guān)鍵力量，為營造和諧社會(huì)造就了一片沃土。正如2010年全國兩會(huì)上，衛(wèi)生部部長陳竺的評(píng)價(jià)“如果縣長們都像神木那樣的話，至少1/5的縣里面可以做起來”?？梢?，神木模式的復(fù)制并不是天方夜譚。

［1］神木縣人民政府.神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法［EB/OL］.http://wenku.baidu.com/view/26d4405f804d2b 160b4ec0f8.html，2009 －03 －01.

［2］王梅.“神木醫(yī)改”之爭［J］.理論參考，2009，(6):43－45.

［3］張戰(zhàn)斌，楊雪冬.神木醫(yī)改“全民免費(fèi)”的政策輸贏［J］.決策，2009，(6):57 －58.

［4］盛義升，張禮林.陜西神木免費(fèi)醫(yī)療的標(biāo)桿示范作用［J］.協(xié)商論壇，2009，(6):44.