把提高病人的整體生活質(zhì)量和滿意度作為醫(yī)學追求的兩個主要價值——陳可冀院士訪談錄

采訪:李恩昌 《中國醫(yī)學倫理學》雜志編輯部

中國醫(yī)學倫理學:您是我國中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域具有開創(chuàng)性和標志性的醫(yī)學大家，對中西醫(yī)結(jié)合做出了巨大的貢獻。您主辦的《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》譽滿海內(nèi)外，我們一直在閱讀，不僅學到了中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學的最新知識，還受益良多。您強調(diào)醫(yī)學應由科學與人文兩軸來構(gòu)建，好的醫(yī)生要有精湛的醫(yī)術(shù)和高尚的醫(yī)德與人格，是科學素養(yǎng)與人文素養(yǎng)的有機結(jié)合，您還常講要寫好人生這本書。這些觀點都產(chǎn)生了廣泛的影響。作為學貫中西的結(jié)合醫(yī)學家，想請您談一下國際醫(yī)學界在這方面研究的新進展。

陳可冀院士:首先，應該指出，醫(yī)學倫理學對整個醫(yī)學非常重要。古今中外的醫(yī)學界都非常重視它，現(xiàn)在又有不少的發(fā)展和變化。過去有一段時間，醫(yī)學界比較強調(diào)循證醫(yī)學(Evidence－based Medicine)，現(xiàn)在還強調(diào)價值醫(yī)學(Value－based Medicine)。

循證醫(yī)學主要包括最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗和患者的具體情況三大要素。不同的證據(jù)之間，要找出最好的、最佳的證據(jù)。證據(jù)就是要求導出一個最好的臨床參考。價值醫(yī)學就是說，證據(jù)只是作為一個提供的相對的證據(jù)，它重在評價醫(yī)生運用證據(jù)以后的結(jié)果。價值醫(yī)學有兩個方面:一方面，病人愿不愿意，喜歡不喜歡，滿意不滿意?這是醫(yī)學倫理學上的要求;另一方面，病人整體的生活質(zhì)量怎么樣?也就是說，這個證據(jù)用上去以后，到底怎么樣。價值醫(yī)學強調(diào)病人的滿意度，注重病人生活質(zhì)量的改善。由此可見，循證醫(yī)學的證據(jù)只是評價某一種藥物或者是某一種醫(yī)療器械到底好不好。價值醫(yī)學能夠評價出病人反應怎么樣，整體生活質(zhì)量怎么樣，醫(yī)療價格怎么樣。就是強調(diào)效價比，使病人對醫(yī)療感到滿意的同時也能夠負擔得起。

價值醫(yī)學總的來說，是一個整體的評價，就是從言到行。證據(jù)是言，價值醫(yī)學是行。這個方面很有必要說一說?？茖W是相對的，循證醫(yī)學講證據(jù)，證據(jù)又是不斷變化的。知識也在不斷演變。比如說，原來高血壓的治療標準要求達標達到120/80mmHg，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)并不是那么回事。比如說像我這樣80歲以上的老年人，血壓根本降不到那么低，如果非降那么低是會出問題的，可能會出現(xiàn)腦出血、腦梗塞。所以，現(xiàn)在的標準就是 140mmHg，80 歲以上是 140 ～145mmHg，145mmHg還是可以的，降到這兒就行了。因此說，證據(jù)是變量。再比如說，阿司匹林是預防腦梗塞的常用藥，國外的標準是用100mg，中國現(xiàn)在也在用100mg。用了以后，60歲以上的老年人，出現(xiàn)腦出血、消化道出血、鼻子出血、口腔出血的挺多的，因為劑量偏大。東方人群跟西方人群不一樣，對《用藥指南》也要相對看待，不能跟著別人跑。美國最近關(guān)于這方面的評論很多。因為很多用藥指南都是和企業(yè)的利益糾纏在一起的。比如說，這個藥企業(yè)投資了，做了一些驗證，在他們的指南里面就定下來這個藥要用，近期美國的雜志正熱議此問題。比如說降壓藥，一線藥可以是美國的ACE－I或ARB，他們定的標準首選的就是利尿降壓藥。利尿降壓藥用長了的時候也會帶來一些問題，比如說像高尿酸血癥，等等。所以，即便是一線藥，也會有問題。因而，要注重個體化，要講究它的價值。

中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)藥的評價問題都應該借鑒價值醫(yī)學的理論，因為價值醫(yī)學比較全面。從循證醫(yī)學到價值醫(yī)學，可以作為一個題目進行探討。還有一個問題值得重視，就是所謂的病人報告結(jié)果(PRO，Patients－reported Outcomes)。病人報告結(jié)果，就是說，病人用了藥以后，很多方面反應怎么樣。病人的報告結(jié)果非常重要，病人報告的好多東西是醫(yī)生想不到的。醫(yī)生有時候想的簡單一些，只想到病人的血脂、血壓是不是降下來，卻沒想到病人的其他不良反應。從倫理學角度考慮，很多情況都是這樣。比如有些人肌肉酸痛，但不一定有嚴重的橫紋肌溶解癥狀。從這個角度來說，醫(yī)生和護士應該更全面地看待問題，它常與醫(yī)生報告結(jié)果(DRO，Doctors－reported Outcomes)不一致。

當然，這里面也存在一個問題，就是每個人的具體情況都不一樣，有不同的癥狀，病人是個體化的;同時，醫(yī)生自己也是個體化的，即使辨證出來是什么癥候，同樣都是中醫(yī)藥學上所說的氣虛血瘀證，你是醫(yī)生，我也是醫(yī)生，兩人開出的藥方卻不一樣。這就要求能夠達成一個共識，有一個比較合理的標準。倫理學講，對病人要有愛心。但光有愛心還不夠，還存在技術(shù)水平的問題，王振義院士講的“愛心和好的醫(yī)術(shù)是醫(yī)生必備的兩個素質(zhì)”很有道理。醫(yī)護人員應該努力提高技術(shù)水平，能夠隨機應變，及時準確地處理一系列的問題。還要認真對待病人報告結(jié)果。病人報告結(jié)果，由各種各樣的表格構(gòu)成，比較實際。一般倫理學就是說，你給我醫(yī)療，我表示同意，我沒意見就行?，F(xiàn)在講，作為醫(yī)生，還要進一步考慮，我是不是對病人盡到了責任，重視了病人報告的結(jié)構(gòu)性。病人報告結(jié)果應該引起醫(yī)生的重視。

另外，還要考慮廣大人民看病貴、看病難問題。價值醫(yī)學其中一條就是講效價。要從我國國情出發(fā)考慮問題，也要回顧一下國外在這些問題上有哪些值得借鑒和學習之處，有哪些看法，為什么這么看。價值醫(yī)學為什么能夠發(fā)展起來，值得思考。現(xiàn)在奧巴馬的醫(yī)療保健政策，就是強調(diào)價值醫(yī)學，國家錢就那么多，就要考慮怎么更合理地使用。

當前出現(xiàn)了一個不好的現(xiàn)象，就是過度醫(yī)療。醫(yī)院表面上好像是挺負責的，實際上損害了病人利益，這都屬于醫(yī)學倫理學的范疇。比如說，心臟支架術(shù)的濫用。在我國，一個心臟支架通常2萬塊錢，時常不止安一個，你給普通老百姓不必安的安了，病人經(jīng)濟上承受不了，安不起。這就是過度醫(yī)療，濫用，給病人帶來不必要的沉重的經(jīng)濟負擔。濫用是個嚴重的問題。從用藥方面來說，用一種藥能解決問題就不要用兩種、三種。過去降壓藥需要用兩三種，現(xiàn)在基本上一種藥能解決就用一種。因為是藥三分毒，不管中藥、西藥，都一樣。自己應該重視身體調(diào)節(jié)，用一種藥，它有正面的作用也有副作用。就像吃東西，吃太飽也一樣會難受。降壓藥用起來常使人感覺困、累、疲乏，所以劑量不能太大。很多藥都有副作用。像人參、靈芝，雖然都是補藥，但是吃了以后，很多人會上火。我一吃，就鼻子干，難受。書本上說，西洋參跟東北吉林參不一樣，高麗參補氣的，西洋參補氣養(yǎng)陰，但實際上用起來效果一樣，都以補氣為主，也有副作用。人參過量了也不好，會引起交感神經(jīng)興奮，煩躁，睡眠不好，多用可出現(xiàn)“人參濫用綜合癥”。任何東西都一樣，都有它不利的一面。

價值醫(yī)學就是要講效果，講病人的自我感覺，要使病人覺得滿意一些，痛苦小一些。這樣，醫(yī)學經(jīng)濟學也在里面。美國有個“梅奧臨床醫(yī)學中心(Mayo Clinic)”，是全球第一流的臨床醫(yī)學中心，Mayo醫(yī)生曾講過，醫(yī)生不但要治病，還要讓病人感到幸福和滿意。

中國醫(yī)學倫理學:您講的價值醫(yī)學使人耳目一新，是一個新的學科，很好地把醫(yī)學和倫理學結(jié)合起來了，應該學習和推廣。您畢生從事的發(fā)展勢頭良好的中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)就具有價值醫(yī)學的意義。

陳可冀院士:現(xiàn)在還沒有一個十分完美的醫(yī)學。西方醫(yī)學當然是比較發(fā)達一些，但西醫(yī)也不是萬能的，不是什么病都能治，有些病它也是束手無策的。但是，有的病，中醫(yī)還是有優(yōu)勢的。比如說流感，西醫(yī)也能治好，但是很多病人還是會找中醫(yī)看。中醫(yī)可以治療季節(jié)性感冒，效果好。根據(jù)不同的證型治療過敏性疾病、病毒性疾病、功能性疾病、更年期綜合癥等，中醫(yī)的辦法還是不少的，效果也很好。美國心臟病學雜志(JACC)不久前報道在美國有一位心臟病患者，在10年間，56歲的他共接受了28次冠脈造影，置入了67個支架。為什么會造成如此后果?就是因為PCI之后造成血管再狹窄，最終又導致心肌梗死。他們對此沒有良策實現(xiàn)很好的三級預防。而我們用活血化瘀的中藥治療血管再狹窄有著較強的優(yōu)勢，取得了好的療效。我們的一項多中心RCT研究證明，用芎芍膠囊(川芎和赤芍的有效部位)治療，可使冠脈再狹窄及心絞痛復發(fā)率降低50%，使終點事件發(fā)生率下降49%。由此我們可以看出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢所在，而中西醫(yī)結(jié)合的切入點就是病證結(jié)合。之所以要講中西醫(yī)結(jié)合，就是把中醫(yī)和西醫(yī)好的方面結(jié)合起來，揚長避短，相互補充。中醫(yī)是宏觀辨證多，微觀方面少;西醫(yī)是微觀的東西多，整體卻不是很注意。西醫(yī)看病，針對局部提出來;中醫(yī)注重整體的調(diào)節(jié)。所以，要宏觀和微觀相結(jié)合，互補治療。我們提倡中西醫(yī)結(jié)合，既不要排斥西醫(yī)，也不要崇洋媚外;中醫(yī)有自己的獨到之處，但也不要食古不化，老祖宗的東西不是一點都不能動。

要做好中醫(yī)臨床研究，一方面要繼承，一方面還要發(fā)展創(chuàng)新。繼承不發(fā)展，繼承有什么用;只發(fā)展不繼承，發(fā)展也沒有根基。任何學科都是在繼承的基礎上發(fā)展起來的，離不開前人做的工作。另外，也要吸收國外的技術(shù)，經(jīng)驗。過去，清政府搞的洋務運動，只引進了一些槍炮、軍艦，但是沒有引進科學技術(shù)，效果自然不行。光買東西不行，還得把技術(shù)弄進來。這個叫“他山之石，可以攻玉”。中西醫(yī)結(jié)合，就是說既要傳承傳統(tǒng)，同時也要融會新知?！墩撜Z》中孔老夫子說得好，就是“溫故而知新”。這樣，應該會更全面一些。

搞中西醫(yī)結(jié)合，有些人不同意，認為不可能結(jié)合。其實，結(jié)合有幾個層次:第一個層次是，中西醫(yī)團結(jié)合作。因為都是治病救人的，都是為病人服務的，都要努力提高臨床服務的貢獻度;第二個層次是，在臨床上，給病人該用西藥用西藥，該用中藥用中藥，兩者一起用也可以。新中國成立不久，林伯渠生病，找西醫(yī)會診，拿出方案，找中醫(yī)會診，也拿出方案，最后形成的治療方案是中西醫(yī)結(jié)合的。周總理在那次專家會診時說，中醫(yī)也好，西醫(yī)也好，中西醫(yī)結(jié)合更好。比如說，中晚期腫瘤病人，化療放療不能多用。用多了病人免疫功能被破壞，整體情況下降，去世得更快。但是，如果不用化療放療，用中醫(yī)來調(diào)理，使病人和腫瘤和平共處，和腫瘤細胞和平共處，病人的情況會好一些。在很多情況下，中西醫(yī)可以和平共處。從倫理學原則上來說，過度放療、化療就是對病人的不尊重，并給病人帶來極大痛苦，頭發(fā)也掉了，東西也吃不下，精神萎靡不振，生活質(zhì)量大大下降，可能生的希望更小了。

醫(yī)學倫理學原則，大的理論層面比較容易把握，但從技術(shù)層面來理解就比較難。比如說，手術(shù)刀在醫(yī)生手上，這個病人到底該不該開刀，取決于醫(yī)生。有的該開刀還得開。

再比如說安樂死，我國尚未立法。其實，安樂死也很有道理，病人臨死的時候，根本什么辦法都沒有用了。給病人用那些東西要花錢，即便是錢堆上去了，病人也非常痛苦，撐不了幾天就死了。

在具體治療方法方面，西醫(yī)的問題少一點，西醫(yī)比較規(guī)范，該用什么用什么，差異不多;中醫(yī)差異很大，中醫(yī)靠悟性。同樣的癥狀，我覺得給病人用這個，你也可以用那個，不一樣。醫(yī)生也有個體化，你說他對嗎?他不對嗎?不好回答。中醫(yī)臨床在這方面，比較模糊。從循證醫(yī)學看，強調(diào)的是隨機對照。比如說，我辨證出來是這個證，他認為是那個證，即便是同樣的病不同的醫(yī)生也有不同的處方，沒法重復，所以比較模糊，很難評價。但是西醫(yī)不一樣，你該用這個診斷就用這個診斷，CT檢查說是肺癌，就是肺癌，多大就是多大，幾個毫米就是幾個毫米，很準確。中醫(yī)在這方面問題比較多一些，中醫(yī)面臨的問題是標準化和規(guī)范化。很重要的一點，就是證型、癥候要統(tǒng)一，這個就要靠政府相關(guān)管理部門來組織做。

中國醫(yī)學倫理學:現(xiàn)在興起了轉(zhuǎn)化醫(yī)學，您也就此發(fā)表了文章。轉(zhuǎn)化醫(yī)學的內(nèi)容和范圍是什么?

陳可冀院士:西方的轉(zhuǎn)化醫(yī)學，重視基礎醫(yī)學?；A醫(yī)學工作出成果以后，轉(zhuǎn)化到臨床醫(yī)學上，這樣就把實驗結(jié)果反映到臨床上，從而加快速度，擴展應用，開發(fā)藥物。中醫(yī)和西醫(yī)有些不一樣。中醫(yī)臨床經(jīng)驗很多，幾千年來，都是從臨床到臨床。但是，還得知道基礎，要知其然，并知其所以然。西醫(yī)是從基礎到臨床，再到基礎。中醫(yī)是從臨床到基礎，再到臨床。轉(zhuǎn)化醫(yī)學還有一條，就是加快進度。

轉(zhuǎn)化是雙重的，是B2B模式，就是從實驗室臨床(From bench to Bedside)，再回過頭來，從病床旁回到實驗室?，F(xiàn)在的轉(zhuǎn)化醫(yī)學，強調(diào)的是臨床;還應該強調(diào)轉(zhuǎn)化醫(yī)學轉(zhuǎn)化到社區(qū)，為大眾服務。中醫(yī)的意義更大一些，因為我國目前城市人口比例還不高，還有大量的農(nóng)村人口。中國的轉(zhuǎn)化醫(yī)學，還得到基層去，到農(nóng)村去。因為現(xiàn)在一些農(nóng)村的條件還很艱苦。我隨醫(yī)療隊去過甘肅的一些農(nóng)村，那里還是很窮、很苦的。所以，我們講轉(zhuǎn)化醫(yī)學，不能只講基礎－臨床－基礎，醫(yī)學臨床要進入農(nóng)村，進入社區(qū)。

中國醫(yī)學倫理學:現(xiàn)在都講臨床路徑，很有道理。我看到您在這方面的文章，想就此請教于您。

陳可冀院士:臨床路徑，中醫(yī)和西醫(yī)都在做，西醫(yī)做的比較好。中醫(yī)比較難，因為你用這個方，我用那個方，不一樣。我們現(xiàn)在強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，就是病證結(jié)合。首先，西醫(yī)是什么病要弄清楚，再說這個病拿中醫(yī)來看是什么證候，做到病證結(jié)合。如果光講病，就把中醫(yī)中的證型丟掉了，沒有了中醫(yī)特點;如果光講中醫(yī)特點，不講病，還是很模糊。你說是肺炎，沒經(jīng)過透視，你也不能確定他是肺炎。如果你說這是風寒咳嗽，其實他已經(jīng)是肺炎了。所以，我們強調(diào)病證結(jié)合。到現(xiàn)在，國家藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準了9000多種中成藥，其中90%以上都是病證結(jié)合的。就是說，你去看說明書，實際上適應癥寫的是，西醫(yī)是什么病，中醫(yī)是什么證。這兩個要清楚，不清楚不行。

上面所講的循證醫(yī)學、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學、轉(zhuǎn)化醫(yī)學、臨床路徑，都可以從價值醫(yī)學、醫(yī)學倫理學方面得到詮釋。所有這些都是為了提高病人的整體生活質(zhì)量，提高病人的滿意度和幸福感，這應該是醫(yī)學的兩個主要價值追求。

你們《中國醫(yī)學倫理學》雜志辦得很好，應該提倡和推廣，現(xiàn)在辦好一個刊物不容易，要努力發(fā)揮其應有的作用。

采訪后記

訪談中，陳院士寬闊的視野、獨到的見解，取精用弘、由博返約的論述，對中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)奮不顧身的熱忱讓我們敬仰，更感受到“杖朝之年”的他，“把八十歲當青春看”，至今仍忠誠地為中西醫(yī)結(jié)合這一年輕而又壯麗的事業(yè)不懈努力，“待過春花看秋實”的激情人生。

陳院士向我們贈送了《陳可冀醫(yī)學選集——七十初度》、《血瘀證與活血化瘀研究》等著作，這些數(shù)百萬字的著作是他中西醫(yī)結(jié)合人生結(jié)出的累累碩果，讀著這些著作，你會感到往事并非如煙如夢，看到陳院士“日夜行，不怕千萬里”，攻堅克難，實事求是，一步一步走向目標時留下的座座豐碑。

他愉快地答應了給本刊題詞的要求。當我們回到西安第三天，就收到了他寄來的“中西醫(yī)學優(yōu)勢互補，提高臨床醫(yī)療能力”的題詞。

臨別時，陳院士聲聲說道“保重啊……保重啊……”，作為長者對晚輩的這種關(guān)懷，使人聯(lián)想到他這樣一個“急性子”的人，對病人又是多么和藹可親、體貼入微啊!

(許琦協(xié)助錄音和文字整理)