實(shí)施《醫(yī)療知情同意書(shū)》模版和規(guī)范告知流程的體會(huì)

■ 周培一 劉艷斌 劉 曄 崔 岳 韓 茵

實(shí)施《醫(yī)療知情同意書(shū)》模版和規(guī)范告知流程的體會(huì)

■ 周培一①劉艷斌①劉 曄①崔 岳①韓 茵①

醫(yī)療知情同意書(shū) 告知流程

介紹了北京市大興區(qū)人民醫(yī)院參與澳大利亞國(guó)際發(fā)展署和衛(wèi)生部共同開(kāi)展的《預(yù)防和有效處理醫(yī)患糾紛的機(jī)制研究》課題，承擔(dān)醫(yī)院推行知情同意告知流程的試點(diǎn)工作的實(shí)踐及成效。具體做法一是統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)理念；二是重視醫(yī)療知情告知及流程的規(guī)范化和制度化，有效運(yùn)用醫(yī)療知情告知模板。提出了試點(diǎn)工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的有待進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

①北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，102600 北京市大興區(qū)黃村西大街26號(hào)

Author’s address：Daxing District People’s Hospital, No.26, Huangcun West Street, Daxing District, Beijing, 102600, PRC

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的溫飽問(wèn)題已經(jīng)得到解決，社會(huì)大眾開(kāi)始關(guān)注健康醫(yī)療，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，隨之醫(yī)療糾紛也在增多，醫(yī)療知情告知問(wèn)題成為醫(yī)患矛盾中的焦點(diǎn)，引起了社會(huì)各界的關(guān)注。在醫(yī)療糾紛訴訟中，患者幾乎都會(huì)提出“醫(yī)院告知不足，知情同意書(shū)是強(qiáng)迫患者簽署的”問(wèn)題。我院作為基層醫(yī)院，患者的數(shù)量多、人員構(gòu)成復(fù)雜、文化水平偏低，從而顯現(xiàn)的告知問(wèn)題更日益突出。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，法律對(duì)醫(yī)療知情告知進(jìn)行了明確規(guī)定，對(duì)于基層醫(yī)院而言，如何落實(shí)法律醫(yī)療知情告知的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧是我們工作的重點(diǎn)之一。為了提高我院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患溝通能力、預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛，尊重患者知情同意權(quán)，我院參與了澳大利亞國(guó)際發(fā)展署和衛(wèi)生部共同開(kāi)展的課題《預(yù)防和有效處理醫(yī)患糾紛的機(jī)制研究》，承擔(dān)醫(yī)院推行知情同意告知流程的試點(diǎn)工作等，下面就試點(diǎn)工作談幾點(diǎn)體會(huì)。

1 統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)理念

隨著社會(huì)的發(fā)展、文明程度的提高以及醫(yī)學(xué)知識(shí)和法律知識(shí)的普及，越來(lái)越多的患者開(kāi)始意識(shí)到自己所享有的權(quán)利，越來(lái)越多的患者要求參與到診療過(guò)程中來(lái)。醫(yī)院應(yīng)從過(guò)去以醫(yī)生為中心的理念，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡睦砟?，尤其是告知方面，醫(yī)生告知患者簽字的形式，應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樽尰颊哒嬲斫飧嬷膬?nèi)容，從而做出正確選擇，而不僅僅是聽(tīng)醫(yī)生的。

參與試點(diǎn)工作后，為了更好地完善我院的告知書(shū)內(nèi)容、告知方式及流程等，我院成立了醫(yī)療知情告知項(xiàng)目實(shí)施小組，由院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室組成，完善醫(yī)療知情同意告知流程，并根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)推出的《醫(yī)療知情同意書(shū)參考指南》，制訂了新的《醫(yī)療知情同意書(shū)》，選擇了普外科、消化科、心內(nèi)科、骨科以及眼科作為項(xiàng)目的試點(diǎn)科室。對(duì)選定科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具體負(fù)責(zé)人進(jìn)行了培訓(xùn)，學(xué)習(xí)了各選定科室的臨床《醫(yī)療知情同意書(shū)》，提高各科室對(duì)試點(diǎn)工作的認(rèn)識(shí)，各科室對(duì)試點(diǎn)工作更加重視，之后，各科室對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了告知內(nèi)容及流程的培訓(xùn)。

在試點(diǎn)過(guò)程中，我院對(duì)已經(jīng)使用的《醫(yī)療知情告知書(shū)》進(jìn)行梳理，結(jié)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)推出《醫(yī)療知情同意書(shū)參考指南》，將我院的《告知書(shū)》分為公共告知和專(zhuān)科告知兩部分；同時(shí)，對(duì)一些現(xiàn)有的文本進(jìn)行規(guī)范，如《尸檢同意書(shū)》改為《尸體解剖申請(qǐng)書(shū)》，增加《住院患者外出告知書(shū)》和《自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院告知書(shū)》等等。

在逐步規(guī)范的過(guò)程中，我院的醫(yī)護(hù)人員逐步轉(zhuǎn)變過(guò)去患者必須聽(tīng)醫(yī)生的觀念，真正以病人為中心，逐步理解了《醫(yī)療知情同意書(shū)》不僅僅是讓患方進(jìn)行的形式上的簽字，而是要通過(guò)《醫(yī)療知情同意書(shū)》的形式，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使患者能夠真正理解手術(shù)的目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)以及各種治療方案等等，尊重患者的自主選擇權(quán)。告知實(shí)際上是一種醫(yī)患溝通的過(guò)程，這不僅是醫(yī)生的職責(zé)，同時(shí)也是對(duì)患者的尊重。

2 重視醫(yī)療知情告知及流程的規(guī)范化和制度化，有效運(yùn)用《醫(yī)療知情同意書(shū)》模板

我院作為基層醫(yī)院，醫(yī)療資源有限，醫(yī)生每天的接診量多，工作量大，《醫(yī)療知情同意書(shū)》簽字的地點(diǎn)較為隨意，如在病床前、病區(qū)走廊、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、手術(shù)室門(mén)口等地方。醫(yī)生選擇這種簽字的時(shí)間和地點(diǎn)，經(jīng)常引起患者不滿，認(rèn)為醫(yī)院草率手術(shù)，術(shù)前才向其告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，強(qiáng)迫患方簽字，故一旦手術(shù)效果沒(méi)有達(dá)到患者的期望值，就很有可能引發(fā)糾紛。在試點(diǎn)工作開(kāi)展以后，我院規(guī)范了告知地點(diǎn)，統(tǒng)一在臨床教室與患方溝通，簽署《醫(yī)療知情同意書(shū)》，增加臨床醫(yī)療知情告知的嚴(yán)肅性。

隨著告知的時(shí)間和地點(diǎn)的規(guī)范化、制度化，運(yùn)用規(guī)范的《醫(yī)療知情同意書(shū)》模板，在內(nèi)容上避免不規(guī)范的書(shū)寫(xiě)，保證了術(shù)前或者治療前對(duì)患者告知充分。讓患者真正了解手術(shù)目的、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療替代方案。過(guò)去在試點(diǎn)前，醫(yī)生向患者告知時(shí)只是簡(jiǎn)單敘述醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)氣生硬，患者難以完全理解。試點(diǎn)工作開(kāi)展后，我院運(yùn)用的《醫(yī)療知情同意書(shū)》模板，語(yǔ)言溫和，更為人性化，易于患者理解，有利于醫(yī)患溝通。

3 試點(diǎn)工作的成果及有待進(jìn)一步探討的問(wèn)題

我院參與試點(diǎn)工作以來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的臨床溝通能力得以提高。詳細(xì)全面的臨床醫(yī)療告知，能緩和醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛，從而提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和整體形象。

在項(xiàng)目開(kāi)展前后，我院分別于4月和7月，作了醫(yī)生及患者的不記名問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)比數(shù)據(jù)顯示，患者認(rèn)為溝通告知內(nèi)容不全的比例下降了10%。醫(yī)生認(rèn)為告知內(nèi)容不全面的比例下降了12%。2010年1月至8月，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)辦公室受理醫(yī)療糾紛較2009年下降47.2%，其中由于告知不足引發(fā)的糾紛從11.3%下降至7.1%。

我院參與試點(diǎn)工作，使得廣大醫(yī)護(hù)人員與患者溝通的醫(yī)療知情告知工作有了很大的改善與提高。醫(yī)務(wù)人員也感到受益匪淺。規(guī)范的《醫(yī)療知情同意書(shū)》模版和告知流程，可以幫助醫(yī)務(wù)人員明確應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明的內(nèi)容、知道應(yīng)當(dāng)履行的告知法律義務(wù)和保證雙方權(quán)力義務(wù)的實(shí)現(xiàn)。既有利于保護(hù)患者權(quán)益，也可以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益。當(dāng)然，在試點(diǎn)過(guò)程中，我院也遇到一些問(wèn)題：（1）由于醫(yī)患掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)信息不對(duì)稱(chēng)，《醫(yī)療知情同意書(shū)》內(nèi)容較多，作為醫(yī)學(xué)文書(shū)也必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不能是白話，因此，讓患者完全理解，需要醫(yī)師花大量時(shí)間解釋?zhuān)加冕t(yī)生時(shí)間較多。由于目前我國(guó)患者較多的現(xiàn)狀，每個(gè)醫(yī)生的工作量大，負(fù)擔(dān)重，手術(shù)、查房、門(mén)診、會(huì)診、寫(xiě)病歷，值夜班、查資料學(xué)習(xí)、寫(xiě)文章等等醫(yī)師負(fù)擔(dān)過(guò)重。（2）過(guò)于詳細(xì)的《醫(yī)療知情同意書(shū)》范本，尤其是對(duì)并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)過(guò)多，給患者及家屬很大壓力，容易導(dǎo)致患方反感，引發(fā)不良情緒不敢手術(shù)，出現(xiàn)患者入院后，家屬拒絕簽署任何文件的情形，不知如何處理等等，這些問(wèn)題有待于進(jìn)一步的探討。

綜上所述，在我院試點(diǎn)工作期間，通過(guò)對(duì)醫(yī)療知情告知的制度化、規(guī)范化，結(jié)合我院的實(shí)際情況有效運(yùn)用《醫(yī)療知情同意書(shū)》模板，使得我院與患者之間的溝通日益好轉(zhuǎn)，投訴比例明顯降低。告知流程規(guī)范和《醫(yī)療知情同意書(shū)》模版，不僅指導(dǎo)了基層醫(yī)院在實(shí)際工作中如何履行告知，更有效地加強(qiáng)了醫(yī)患雙方的信任，體現(xiàn)了對(duì)患者的人文關(guān)懷，促進(jìn)了醫(yī)患溝通。

Experiences on application medical informed consent format and inform process

ZHOU Peiyi, LIU Yanbin, LIU Ye, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(3):7-8

medical informed consent, inform process

Practice and effectiveness of implementation informed consent process in sited hospital which was jointly funded by AUSAID and MOH were introduced. Firstly, implementation informed consent should unity conception and awareness and transfer medical service mode. Secondly, inform process should be standardized. Problems for further discussion were also mentioned

周培一：北京市大興區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任，副主任醫(yī)師。

E-mail：pyzhou81@163.com

2011-01-06](責(zé)任編輯 郝秀蘭)