夫精人工授精前對(duì)不孕癥患者的倫理關(guān)懷

田曉華，趙邦霞，陳冬麗

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院不孕不育專(zhuān)科，湖北 十堰 442000)

人工授精技術(shù)(Artificial Ansemination，AI)是指用人工方式將精液注入女性體內(nèi)以取代性交途徑使其妊娠的一種方法，主要用于治療來(lái)自男性原因的不育。根據(jù)精液來(lái)源不同，分為使用丈夫精子的同源人工授精(夫精人工授精，Artificial Insemination by Husband，AIH)和使用供體精子的異源人工授精(供精人工授精，Artificial Insemination by Donor，AID)。此技術(shù)對(duì)不孕癥患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是個(gè)福音，但在日常工作中，筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者因?qū)IH認(rèn)識(shí)不足而產(chǎn)生困惑、壓抑、自卑等心理。因此，在應(yīng)用此技術(shù)的同時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)膫惱黻P(guān)懷，消除其認(rèn)識(shí)誤區(qū)，幫助其樹(shù)立治療信心顯得尤為必要。

1 夫精人工授精技術(shù)的法律、法規(guī)及倫理要求

衛(wèi)生部頒布了一系列關(guān)于輔助生殖技術(shù)的相關(guān)規(guī)范、原則，這些規(guī)范、原則為我國(guó)輔助生殖技術(shù)的健康、有序發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。原則中明確要求:在實(shí)施AIH過(guò)程中，為了安全、有效、合理地實(shí)施人類(lèi)輔助生殖技術(shù)，保障個(gè)人、家庭以及后代的健康和利益，必須堅(jiān)持有利于患者、知情同意、保護(hù)后代、社會(huì)公益、保密、嚴(yán)防商業(yè)化和倫理監(jiān)督等七項(xiàng)基本原則。

2 實(shí)施夫精人工授精時(shí)對(duì)病人及其家屬的倫理關(guān)懷

大多患者一提到人工授精就以為是用別人的精子，擔(dān)心通過(guò)此技術(shù)出生的孩子會(huì)出現(xiàn)生理及心理畸形等諸多問(wèn)題，本能地產(chǎn)生一種抵觸心理。因此臨床醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)了解患者心理，采取措施，消除其抵觸情緒，取得患者夫婦的最大配合。

2.1 明確告知夫精人工授精用的是不孕癥患者配偶的精子，而非供精者的精子

夫精人工授精技術(shù)只是將丈夫的精液經(jīng)優(yōu)化處理、去掉精漿等成分后，再將精子通過(guò)人工的方法注入妻子生殖道的一種醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)有人工授精適應(yīng)證的夫婦，應(yīng)當(dāng)讓他們了解實(shí)施該技術(shù)的必要性、實(shí)施程序、可能承受的風(fēng)險(xiǎn)以及為降低這些風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施、每周期的成功率、大致的總費(fèi)用及進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)藥物選擇等，讓患者作出合理選擇;應(yīng)使接受人工授精的夫婦知道，其在任何時(shí)候都有權(quán)提出中止該技術(shù)的實(shí)施，并且不會(huì)影響對(duì)其今后的治療。在患者夫婦雙方知情、同意并簽署書(shū)面知情同意書(shū)后方可實(shí)施該技術(shù)。有研究表明在患者了解這些事項(xiàng)后，有85%的患者可以接受夫精人工授精技術(shù)。［1］

2.2 夫精人工授精技術(shù)所生育子女與正常生育子女具有同等法律地位

通過(guò)夫精人工授精技術(shù)所生育子女既是雙方社會(huì)學(xué)意義上的子女，又是雙方遺傳學(xué)意義上的子女。該子女與正常自然受孕分娩子女地位相同，［2］因此接受人工授精治療的夫婦對(duì)通過(guò)該技術(shù)出生的孩子(包括對(duì)有出生缺陷的孩子)負(fù)有倫理、道德和法律上的權(quán)利和義務(wù)，同時(shí)所生子女對(duì)不孕夫婦也有贍養(yǎng)義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會(huì)對(duì)通過(guò)實(shí)施夫精人工授精技術(shù)而出生的孩子進(jìn)行必要的隨訪。研究表明，ART兒童的早產(chǎn)率、低體重發(fā)生率、住院率較高，流產(chǎn)的情況與ART本身無(wú)關(guān)，而與父母的不孕等相關(guān)因素及多胎發(fā)生率高有關(guān)。［3－4］劉薇等［5］報(bào)道，藥物誘導(dǎo)排卵后進(jìn)行 AIH 者妊娠率要比自然周期妊娠率高，多胎、流產(chǎn)及異位妊娠的發(fā)生率也具有顯著性差異，但主要出生缺陷無(wú)顯著升高。［6］

2.3 夫精人工授精技術(shù)是一把“雙刃劍”

夫精人工授精技術(shù)是通過(guò)人為輔助或改變自然生殖過(guò)程的某一環(huán)節(jié)來(lái)完成生育的技術(shù)，與其他科學(xué)技術(shù)一樣，是一把“雙刃劍”。它對(duì)于提高人類(lèi)生命質(zhì)量，解除不孕夫婦痛苦的作用巨大，但也應(yīng)看到它帶來(lái)的負(fù)面影響。在實(shí)施夫精人工授精技術(shù)時(shí)，通常都會(huì)進(jìn)行藥物誘導(dǎo)下的超排卵，可以同時(shí)促使多個(gè)卵細(xì)胞發(fā)育成熟。這樣，在提高成功率的同時(shí)，也提高了雙胎或多胎的可能性。而雙胎或多胎又增加了妊娠本身對(duì)母嬰雙方的危險(xiǎn)。為了保證母嬰安全，促排卵過(guò)程中，一般優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目過(guò)多時(shí)，有可能會(huì)放棄治療周期。一旦出現(xiàn)三胎或三胎以上的妊娠，則會(huì)進(jìn)行選擇性減胎，僅保存一至二胎。

2.4 AIH技術(shù)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)進(jìn)行

患者實(shí)施AIH時(shí)取出的精液只會(huì)用于本次手術(shù)，而不會(huì)用作其他用途。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不允許進(jìn)行商業(yè)化目的的各種形式的夸大夫精人工授精技術(shù)的醫(yī)學(xué)成功率(如臨床妊娠率、出生率)的宣傳活動(dòng)，醫(yī)生也不得向無(wú)關(guān)人員透露患者的姓名、地址等信息。為了維護(hù)社會(huì)公益，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國(guó)家人口和計(jì)劃生育法律法規(guī)，術(shù)前會(huì)按要求查驗(yàn)患者雙方的身份證、結(jié)婚證、準(zhǔn)生證等三證，按要求留取復(fù)印件存檔;不得進(jìn)行無(wú)醫(yī)學(xué)指征的性別選擇等措施;對(duì)不符合國(guó)家人口和計(jì)劃生育法規(guī)、條例規(guī)定的夫婦和單身婦女不得實(shí)施此項(xiàng)技術(shù)。

2.5 詳細(xì)告知患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)及成功率，避免患者期望值過(guò)高

夫精人工授精技術(shù)在解決不孕不育的同時(shí)也給患者帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且每治療周期的臨床妊娠率只有10%～20%。實(shí)施AIH前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告訴患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及期望值不可過(guò)高等，以免加重患者的心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)綜合考慮患者病理、生理、心理及社會(huì)因素，告訴患者目前可供選擇的治療手段、利弊及其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，提出有醫(yī)學(xué)指征的選擇和最有利于患者的治療方案。

3 夫精人工授精技術(shù)臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題

夫精人工授精技術(shù)的臨床應(yīng)用在為廣大不孕不育患者帶來(lái)福音的同時(shí)也帶來(lái)了一系列的倫理問(wèn)題。①傳統(tǒng)生育通過(guò)性活動(dòng)來(lái)完成，性生活促進(jìn)了夫妻感情交流，AIH是否會(huì)影響夫妻之間的感情?是否會(huì)對(duì)家庭和社會(huì)的穩(wěn)定帶來(lái)負(fù)面影響?丈夫或妻子對(duì)通過(guò)此技術(shù)出生的孩子的感情心理是否會(huì)受影響?畢竟輔助生殖技術(shù)在近二三十年才開(kāi)始應(yīng)用于臨床，還缺乏遠(yuǎn)期的倫理學(xué)觀察結(jié)果。［7］②在實(shí)施該技術(shù)時(shí)，一般由不孕患者配偶自己在取精室手淫取精，臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生會(huì)反復(fù)核對(duì)患者雙方姓名，但怎樣確?；颊呓唤o實(shí)驗(yàn)室人員的精子一定來(lái)自于不育患者本人?若不孕患者實(shí)施人工授精手術(shù)的同時(shí)有婚外性生活，一旦懷孕，如何認(rèn)定責(zé)任?倫理上應(yīng)如何規(guī)范患者的行為，以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?③隨著冷凍技術(shù)的發(fā)展，精子已能長(zhǎng)期保存，但冷凍、貯存精子同胚胎冷凍一樣存在倫理問(wèn)題，如精子冷凍的時(shí)間有無(wú)限制?一旦夫婦離婚或一方死亡，冷凍的精子應(yīng)如何處置?幸存的一方有沒(méi)有權(quán)利繼續(xù)使用這些冷凍精子?至今還未有明確的法律法規(guī)對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行合理闡述，一旦處理不當(dāng)，將會(huì)引起社會(huì)的倫理爭(zhēng)議。［8］④丈夫在司法囚禁期間，夫婦雙方提出人工授精的要求是否允許?2001年5月，我國(guó)浙江舟山市曾發(fā)生類(lèi)似案件。我國(guó)尚沒(méi)有適用的法律條款，而由此引發(fā)的倫理問(wèn)題卻令人深思。

結(jié)合以上倫理困惑，我們可以看出，在盡量規(guī)避倫理風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者在夫精人工授精技術(shù)中應(yīng)不斷提升自我技能，恪守職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守國(guó)家人口和計(jì)劃生育政策，遵循“不傷害”、“有利”、“尊重”和“公正”等生命倫理學(xué)的基本原則，給予患者適當(dāng)?shù)膫惱黻P(guān)懷，造福不孕不育患者。

［1］應(yīng)鋒，任光圓，王建華.不孕不育者與衛(wèi)技人員對(duì)人工授精技術(shù)倫理態(tài)度的對(duì)照研究［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，26(3):70 －71.

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