優(yōu)化貧困地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略上的公平——以某市農(nóng)村為例

柴 云，曾映雪，劉 冰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院應(yīng)用經(jīng)濟(jì)研究所，湖北 十堰 442000)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)是我國(guó)全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要組成部分，也是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。某市下轄5個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，是國(guó)家老少邊窮地區(qū)。由于農(nóng)民居住較為分散，農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)可及性和農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定性較差。

1 某市農(nóng)村醫(yī)療體系建設(shè)主要舉措

1.1 政策的制定

制訂并實(shí)施《某市2001～2010年農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展規(guī)劃》，在規(guī)劃中集中體現(xiàn)了重視預(yù)防的醫(yī)療衛(wèi)生思想。該政策體現(xiàn)了重視預(yù)防和健康教育工作，重視中醫(yī)藥工作、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、改水改廁工作(愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng))等內(nèi)容，也表明實(shí)現(xiàn)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健需要農(nóng)業(yè)、水利、民政、財(cái)政、愛衛(wèi)、能源等部門的協(xié)調(diào)合作。

1.2 對(duì)口支援和基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

采取市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援幫扶縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每年統(tǒng)一安排組織1～2次集中下鄉(xiāng)活動(dòng)。市城區(qū)晉升副高職稱的醫(yī)生需下派到農(nóng)村基層半年到1年時(shí)間。并根據(jù)注重基層實(shí)際需要，以醫(yī)、藥、護(hù)、技、防保5人為一小組的模式，整體進(jìn)駐衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)。這在一定程度上幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完善了相關(guān)制度，提高了衛(wèi)生技術(shù)人員的技術(shù)水平，取得了實(shí)效。村醫(yī)教育培訓(xùn):自2006年以來，通過國(guó)家農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)施和鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷教育，有646名鄉(xiāng)村醫(yī)生取得國(guó)家普通中等學(xué)校衛(wèi)生保健專業(yè)《中專畢業(yè)證書》;村衛(wèi)生室人員參加短期培訓(xùn)4787人次，衛(wèi)生院管理人員360人次、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員1317人次，分別參加了呼吸內(nèi)科、急診急救、臨床檢驗(yàn)、放射診斷及產(chǎn)科專業(yè)培訓(xùn)。全市農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的理論水平、專業(yè)技能有明顯提高。

1.3 對(duì)村醫(yī)進(jìn)行補(bǔ)助，積極推進(jìn)農(nóng)村婦幼保健工作

對(duì)1840個(gè)行政村村醫(yī)進(jìn)行公共衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助，解決村醫(yī)的公共衛(wèi)生報(bào)酬:每村每年補(bǔ)助1000元(市財(cái)政補(bǔ)助92萬(占50%)，其余由縣鄉(xiāng)進(jìn)行補(bǔ)助)。農(nóng)村初保工作扎實(shí)推進(jìn)，積極開展“衛(wèi)生鎮(zhèn)”、“衛(wèi)生村”創(chuàng)建活動(dòng);農(nóng)村婦幼保健工作取得明顯成效，如對(duì)35歲以上婦女進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，為孕婦免費(fèi)提供葉酸，對(duì)幼兒進(jìn)行免費(fèi)麻疹疫苗接種等。

1.4 新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面逐步擴(kuò)大，住院補(bǔ)償率不斷提高，參合農(nóng)民受益水平也逐年提高，逐步提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，對(duì)于緩解農(nóng)村群眾因病致貧、因病返貧和“看病難、看病貴”等問題有重要作用。

2 農(nóng)村醫(yī)療體系建設(shè)需要加深認(rèn)識(shí)、重新定位

2.1 要有宏觀管理的思路和預(yù)防為主的理念

2.1.1 認(rèn)識(shí)和理念。

農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝?0%左右的中國(guó)，用較小的投資來獲得農(nóng)民初級(jí)衛(wèi)生保健的實(shí)現(xiàn)，是符合長(zhǎng)期利益需要的。預(yù)防為主是最經(jīng)濟(jì)的手段。而地方政府承擔(dān)的事權(quán)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過財(cái)權(quán)的現(xiàn)狀，［1］但國(guó)家正在加大資金投入力度，力圖改變這一現(xiàn)狀，例如，新農(nóng)合資金投入由每人每年20元增加到每人每年60元。

2.1.2 確保公共衛(wèi)生投入。

某市政府已經(jīng)改變公共衛(wèi)生的投入是一種消費(fèi)的看法，從2007年始加大財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生投入，確保資金到位。市政府已認(rèn)識(shí)到，投資衛(wèi)生領(lǐng)域會(huì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)反過來又會(huì)促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。［2］尤其是對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入可以獲得巨大回報(bào)，增長(zhǎng)的幅度應(yīng)不低于同期財(cái)政經(jīng)常性支出的增長(zhǎng)幅度。［3］但是該地區(qū)農(nóng)村疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等公共衛(wèi)生工作薄弱。要進(jìn)一步完善縣鄉(xiāng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在縣鄉(xiāng)防保機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理方面，需要盡快解決其人員不足、裝備落后等問題，努力改善條件，認(rèn)真落實(shí)均等化目標(biāo)。

2.1.3 明確三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的各自職責(zé)和相互關(guān)系。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設(shè)備、人力等建設(shè)仍然是薄弱環(huán)節(jié)，需要加大投入力度。按照“兩化”(規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化)的要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然有“不衛(wèi)生”的問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革定員、定編、定崗“三定”工作有待進(jìn)一步落實(shí)。要將縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的社會(huì)政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為以覆蓋人口范圍為單元，提供各類基本服務(wù)的提供量。［4］例如有些城市以26元每人每年的標(biāo)準(zhǔn)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。貧困地區(qū)農(nóng)村也可以借鑒這種方式。

2.2 農(nóng)村醫(yī)療體系建設(shè)是長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工作

①?gòu)?qiáng)調(diào)規(guī)劃管理，實(shí)施資源共享和調(diào)配，科學(xué)配置醫(yī)療設(shè)備、人員等;②通過健康教育等干預(yù)人們的生活行為和方式以達(dá)到預(yù)防工作的目的，不能因?yàn)橘M(fèi)用問題而減少這些工作;③加強(qiáng)農(nóng)村婦幼保健和免疫工作。通過對(duì)育齡婦女的健康體檢，把預(yù)防和保健工作結(jié)合起來，為后期工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。④對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行準(zhǔn)確定位，合理引導(dǎo)居民分級(jí)就診;⑤由縣婦幼保健院下派人員指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦幼保健工作，彌補(bǔ)貧困農(nóng)村地區(qū)婦幼保健力量薄弱與不足的問題;⑥在村醫(yī)療室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展以慢性病患者為重點(diǎn)人群的醫(yī)療體系建設(shè)。廣東省中山市古鎮(zhèn)以全國(guó)慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)為契機(jī)，以慢性非傳染性疾病綜合防治為切入點(diǎn)，對(duì)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行了積極的探索，實(shí)踐了可行的、適合農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式。［5］國(guó)家正在開展建立社區(qū)居民的健康檔案的試點(diǎn)，某市也應(yīng)由村醫(yī)建立村民的健康檔案，關(guān)注慢性病人的健康，注重追蹤觀察和隨訪。

2.3 醫(yī)療體系建設(shè)需要重點(diǎn)研究人力資源建設(shè)

①合理布局村醫(yī)。由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一安排，以農(nóng)民地理上的可及性為根據(jù)，合理安排村醫(yī)人數(shù);②穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍。給村醫(yī)以相應(yīng)報(bào)酬，且定期對(duì)他們進(jìn)行考核(中央已經(jīng)有相關(guān)文件)，不定期地檢查，并接受群眾的監(jiān)督;③加強(qiáng)村醫(yī)隊(duì)伍的培訓(xùn)和培養(yǎng)。這是至關(guān)重要的工作，應(yīng)委托定點(diǎn)學(xué)校培養(yǎng)學(xué)生充實(shí)到村醫(yī)隊(duì)伍。某市地處山區(qū)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，且村際差距較大，不適用鼓勵(lì)私人開業(yè)當(dāng)村醫(yī)的行為。［6］

2.4 發(fā)揮地域優(yōu)勢(shì)，重視中醫(yī)藥的發(fā)展

某市有著豐富的中草藥資源，利用中草藥優(yōu)勢(shì)資源，既可以為農(nóng)民增加收入，也可以對(duì)農(nóng)民普及藥品知識(shí);在治療小病時(shí)，亦可推廣應(yīng)用推拿針灸和牽引等中醫(yī)治療方法，從經(jīng)濟(jì)可及性方面改善農(nóng)民就醫(yī)條件。

2.5 學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)發(fā)展新型合作醫(yī)療

截至2008年底，某市農(nóng)民參合率為 90%(國(guó)家為91%)。因此，要不斷擴(kuò)大鞏固參合面，提高實(shí)際報(bào)銷比例。如何約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合關(guān)鍵問題之一，［7］某市已經(jīng)采用了管辦分離的形式，建議以縣為單位積極開展門診統(tǒng)籌，解決此類問題。

2.6 貧困農(nóng)村人口的醫(yī)療覆蓋問題

某市的農(nóng)村貧困人口需要民政部門與衛(wèi)生部門的共同努力，適當(dāng)為貧困人口就醫(yī)采取一些減免措施，對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助投入可以采用項(xiàng)目的形式進(jìn)行改善，以最小的投入獲得最大的產(chǎn)出，實(shí)現(xiàn)貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷完善。［8］

［1］儲(chǔ)德銀，經(jīng)庭如.我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生存在的問題分析及公共財(cái)政政策構(gòu)想［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26(10):47－50.

［2］杰弗里·薩科斯.投資衛(wèi)生領(lǐng)域 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22(1):5.

［3］汪金鵬.我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生體系現(xiàn)狀及宏觀改革措施［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2006，9(2):19 －21.

［4］李衛(wèi)平，石光，趙琨.我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生保健歷史、現(xiàn)狀與問題［J］.管理世界，2003，(4):33 －43.

［5］陳文力，黃庭標(biāo)，蔡成活，等.中山市古鎮(zhèn)以慢性病綜合防治為切入點(diǎn)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理論與實(shí)踐［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(23):1764 － 1766.

［6］劉文.論建立低價(jià)格的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行機(jī)制［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，(3):132 －133.

［7］韓俊，羅丹.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況報(bào)告［J］.中國(guó)發(fā)展觀察，2005，(01):12－21 .

［8］王健，陳秋霖.我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制分析［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2004，18(3):1 －4.