艾滋病診療中護(hù)患倫理關(guān)系的探討

劉 聰，翁守能，吳建瑜，倪仁芳

(廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

目前，盡管艾滋病診療已經(jīng)取得較大的進(jìn)展，但所涉及護(hù)患之間的倫理學(xué)問題并未引起足夠重視。護(hù)患關(guān)系是指護(hù)患雙方在相互尊重并接受彼此特點(diǎn)差異的基礎(chǔ)上，在相互學(xué)習(xí)和促進(jìn)的過程中形成的一種特殊的人際關(guān)系。[1]其不但影響護(hù)士的個(gè)人素質(zhì)、患者的身心健康，還影響艾滋病患者的診療護(hù)理。

1 艾滋病診療過程中護(hù)患倫理關(guān)系的影響因素

1.1 知情權(quán)在護(hù)理中引發(fā)的護(hù)患倫理矛盾

知情同意是社會(huì)和法律賦予患者的基本權(quán)利，患者有權(quán)知悉與其生命健康相關(guān)的信息。[2]艾滋病至今仍是醫(yī)學(xué)難題，由于其敏感性，在執(zhí)行知情時(shí)，易出現(xiàn)護(hù)患倫理矛盾。如告知患者其被診斷為艾滋病時(shí)，有的患者悲傷痛苦，有的自暴自棄放棄治療，甚至輕生;若醫(yī)護(hù)人員不告知，就違反了知情同意原則。又如在患者家屬的知情權(quán)上，特別是配偶，當(dāng)?shù)弥獙Ψ交忌习滩r(shí)，有的責(zé)怪，有的厭惡、鄙視，甚至離棄，導(dǎo)致家庭破裂。以上所列舉的醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)艾滋病患者及家屬的知情權(quán)與侵犯患者隱私權(quán)的矛盾是很難化解的。

1.2 同意權(quán)在護(hù)理中引發(fā)的護(hù)患倫理矛盾

患者在知曉與其生命健康相關(guān)的信息后，有權(quán)自主做出同意或者不同意的選擇。[2]有的艾滋病患者不配合打針、服藥，甚至要求終止治療和護(hù)理，護(hù)理人員在維護(hù)其同意權(quán)時(shí)，可能導(dǎo)致患者的親屬投訴醫(yī)方?jīng)]有給予應(yīng)有的治療和護(hù)理。該矛盾反映了法律上知情同意權(quán)與倫理中的有利原則之間的沖突。而更突出的倫理矛盾是醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)職業(yè)暴露，即護(hù)理中不慎被患者血液濺入眼睛或術(shù)中劃破皮膚或者被患者打傷等，需檢測患者血液中CD4+T細(xì)胞量及HIV病毒量以判斷職業(yè)暴露的級別時(shí)，有的患者不同意檢測，這就出現(xiàn)了同意權(quán)在執(zhí)行中的護(hù)患倫理矛盾。

1.3 患者病態(tài)時(shí)造成危害與護(hù)士職業(yè)道德的倫理矛盾

來住院的艾滋病患者，大多心情沉重、病情復(fù)雜，有的已是晚期，護(hù)理難度大。如遇到吸毒患者靜脈穿刺困難或長期靜脈吸毒導(dǎo)致腹股溝動(dòng)脈瘤破裂的患者，在護(hù)理診療中很容易發(fā)生職業(yè)暴露。若發(fā)生職業(yè)暴露，有的護(hù)士不敢告訴家人，自己默默承受;有的服用抗病毒藥物后在承受副作用反應(yīng)的同時(shí)還需繼續(xù)上班;有的懷孕的護(hù)士要人工引產(chǎn);有的毒癮發(fā)作的患者對護(hù)士施行暴力，致使護(hù)士受傷，這些都給護(hù)士帶來很大的心理壓力和極大的安全威脅。這些現(xiàn)象的主要原因是艾滋病患者受教育層次不同，其對疾病認(rèn)識、對專科護(hù)理認(rèn)識也就不同;其次是護(hù)理人員在工作中受到倫理或職業(yè)道德侵犯，無法采取有效的保護(hù)方式。

1.4 護(hù)理帶教與患者心理的倫理矛盾

艾滋病患者一般都有心理問題，常常焦慮、恐懼，更多的是孤獨(dú)無助、多疑，甚至強(qiáng)烈的報(bào)復(fù)心理，[3]特別是住院的艾滋病患者，疾病的反復(fù)性及難治性導(dǎo)致其出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，甚至產(chǎn)生輕生的想法。為使見習(xí)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士及新護(hù)士更好的了解艾滋病患者的態(tài)度、行為、心理，需在臨床護(hù)理中加強(qiáng)護(hù)理帶教工作。

2 對策

2.1 加強(qiáng)護(hù)理倫理學(xué)知識學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安全保障和不畏懼、不歧視艾滋病患者的意識

護(hù)理學(xué)和護(hù)理實(shí)踐與醫(yī)學(xué)和醫(yī)療實(shí)踐一樣，要遵循生命倫理學(xué)的基本原則，以生命的問題為取向，更好地解決生命科學(xué)或醫(yī)療保健中出現(xiàn)的倫理問題。[4]所以護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理倫理學(xué)的學(xué)習(xí)，履行護(hù)士倫理道德的承諾，做到一視同仁，尊重患者的人格和隱私，盡量滿足艾滋病患者的合理診療要求，不歧視、不疏遠(yuǎn)患者。護(hù)士還要加強(qiáng)心理學(xué)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)自身心理素質(zhì)。同時(shí)要善于觀察患者，針對不同的心理特點(diǎn)給予恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，幫助患者度過心理危機(jī)。

針對造成護(hù)士心理壓力及安全威脅因素，艾滋病病區(qū)可實(shí)行24小時(shí)保安值班制，保障醫(yī)護(hù)人員的安全。對于發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露者，在服用抗病毒藥物期間可給予公休，并進(jìn)行跟蹤及血液檢測;對于懷孕的護(hù)士應(yīng)將其調(diào)崗，避免不良事件的發(fā)生。

2.2 提高處理護(hù)患倫理關(guān)系的方法與技巧，尊重患者的人格和隱私權(quán)

艾滋病患者是一種特殊的群體，他們不僅需要特殊的就醫(yī)環(huán)境，而且要求醫(yī)護(hù)人員對其病情進(jìn)行保密。護(hù)士不僅要對一般患者負(fù)責(zé)，更要保障艾滋病患者的權(quán)益，緩解二者之間潛在的沖突。在面對艾滋病患者的分診、咨詢答疑、討論病情及?？谱o(hù)理操作時(shí)，要注意謹(jǐn)言慎行，不能在一般患者或其他醫(yī)護(hù)人員面前進(jìn)行。特別在分診、消毒隔離、?？浦委煏r(shí)，要嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真，保證病史資料的相對隱秘性。檢查的環(huán)境應(yīng)獨(dú)立分開，且應(yīng)具有較好的隔音性等。對于患者提出的問題可采取個(gè)別談話的方式進(jìn)行，維護(hù)患者的人格尊嚴(yán)。護(hù)理人員要充分認(rèn)識到對艾滋病患者的隱私及病情進(jìn)行保密有利于提高患者的依從性。只有為艾滋病患者做好保密工作，才能使患者解除精神負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)其疾病與心理康復(fù)。

2.3 堅(jiān)持社會(huì)公益原則，落實(shí)患者家屬及性伴侶的知情權(quán)

從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度來看，患者在行使權(quán)利和履行義務(wù)時(shí)除了遵循自主原則、生命價(jià)值原則、有利原則、無傷原則，還需遵循社會(huì)公益原則。[5]艾滋病患者的性伴侶是艾滋病病毒傳播的高危對象，是保護(hù)的重點(diǎn)。按照我國《傳染病防治法》的規(guī)定，在確認(rèn)艾滋病診斷后，患者的性伴侶應(yīng)得到告知。在實(shí)踐中，可先告知患者，然后由感染者本人告知其配偶。若感染者拒絕告知，應(yīng)遵循社會(huì)公益原則，告知其性伴侶及其家屬，采取防護(hù)措施，避免疾病的進(jìn)一步傳播。但目前我國法律法規(guī)對履行告知義務(wù)的主體尚不明確，如究竟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員告知還是由疾控中心及其工作人員告知?誰是告知義務(wù)的主體?對此，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確。

2.4 提高護(hù)理帶教過程中的方法與技巧，營造良好教學(xué)氛圍

在帶教過程中，第一，要做好對見習(xí)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士進(jìn)行知識、態(tài)度、行為和自我防護(hù)知識的教育，逐漸消除學(xué)員的恐懼和抗拒心理，增強(qiáng)其工作信心。第二，帶教環(huán)境要求安靜，要請病房內(nèi)其他病人及其家屬在病房外等候，學(xué)員安排要少量多批，并避免同一患者被多次詢問病史。第三，帶教前先與患者溝通，征得患者的同意，并要向?qū)W員簡單介紹患者病史及心理狀況。第四，教育學(xué)員以平常心態(tài)面對患者，不詢問尖銳、尷尬的問題，不談?wù)摶颊咚缴睢?/p>

2.5 加強(qiáng)健康教育，促進(jìn)護(hù)患倫理關(guān)系和諧

健康教育是艾滋病護(hù)理倫理工作的一個(gè)重要組成部分，更是護(hù)理倫理學(xué)重要內(nèi)容之一，正確規(guī)范的健康教育可以提高艾滋病患者的依從性和復(fù)診率。可通過電視、錄像等方式，定期對患者及家屬宣傳該疾病對個(gè)人、家庭和社會(huì)的危害，同時(shí)向患者講解自我護(hù)理和家庭消毒方法;通過電話咨詢、科室宣傳欄、自制的健康教育手冊等方式，向患者講解藥物治療的注意事項(xiàng)，叮囑患者要堅(jiān)持治療，按時(shí)復(fù)診。在疾病相關(guān)健康教育的過程中融入道德教育，鼓勵(lì)艾滋病患者自尊自愛，幫助他們樹立正確、健康向上的道德觀念。

護(hù)理倫理學(xué)揭示了護(hù)士保護(hù)人類尊嚴(yán)、權(quán)利、健康和幸福的承諾等道德責(zé)任。新型的護(hù)患關(guān)系是一種信息交換、相互理解、相互尊重的融洽關(guān)系，而不是支配與被支配的主從關(guān)系。[6]在艾滋病護(hù)理工作中，要強(qiáng)化護(hù)理倫理理念，以病人為中心，尊重患者的人格及隱私權(quán)，不斷提高護(hù)士思想建設(shè)及專業(yè)水平，創(chuàng)造良好的工作氛圍，幫助患者減輕痛苦，促進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量。

[1] 李小妹.護(hù)理導(dǎo)論[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:100－107.

[2] 宋天然.對知情同意書和知情同意過程的探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(10):66 －68.

[3] 呂巖紅，程怡民.向HIV感染者和患者提供心理關(guān)懷與支持的研究現(xiàn)狀[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，(4):252.

[4] 邱仁宗.護(hù)理倫理學(xué):國際的視角[J].中華護(hù)理雜志，2000，35(9):569 －573.

[5] 馮顯威，等.人文社會(huì)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:7，246.

[6] 張雅麗.強(qiáng)化倫理理念 改善護(hù)患關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，17(5):41 －43.