防御性醫(yī)療行為成因分析及應(yīng)對(duì)策略

譚 亞

(北京師范大學(xué)法學(xué)院，北京 100875)

1978年，美國(guó)學(xué)者Tancredi等在Science雜志上發(fā)表的TheProblemofDefensiveMedicine文中，首先提出Defensive Medicine(防御性醫(yī)療)這一概念。［1］防御性醫(yī)療行為是醫(yī)生所采取的一種特殊的醫(yī)療行為，其目的在于避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療訴訟。防御性醫(yī)療行為包括項(xiàng)目繁多的化驗(yàn)、檢查，擴(kuò)大手術(shù)范圍，在履行手術(shù)簽字告知義務(wù)的同時(shí)，故意夸大手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)性及副作用;對(duì)于部分危重病人，醫(yī)生回避收治或勸其轉(zhuǎn)診，回避給病人使用帶有一定危險(xiǎn)性的藥物。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，醫(yī)生會(huì)盡最大努力來救治病人;然而，在可能承擔(dān)醫(yī)療訴訟風(fēng)險(xiǎn)的情況下，醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)采取防御性醫(yī)療。

1 防御性醫(yī)療行為產(chǎn)生的原因

1.1 醫(yī)者的角度

1.1.1 診療行為過程中存在高風(fēng)險(xiǎn)。

診治過程中存在的高風(fēng)險(xiǎn)是防御性醫(yī)療行為產(chǎn)生的主要因素。醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的科學(xué)，其目的在于防病治病、促進(jìn)人類健康。當(dāng)前，盡管醫(yī)學(xué)事業(yè)已經(jīng)取得了一系列重大突破，但依然有其局限性。醫(yī)學(xué)并不是萬(wàn)能的，醫(yī)學(xué)并不能包治百病。故在對(duì)疑難雜癥或危重疾病的診療過程中，盡管醫(yī)生盡全力來診治病人，但其結(jié)果可能仍不盡如人意。為了避免不利后果的出現(xiàn)，部分醫(yī)務(wù)人員將病情故意夸大，實(shí)行撒網(wǎng)式檢查以求將風(fēng)險(xiǎn)盡可能降到最低。

1.1.2 醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟屬于特殊侵權(quán)行為。

最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第1款第(八)項(xiàng)規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。首先，從法律條款中可見，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟屬于特殊的侵權(quán)行為，其歸責(zé)原則屬于過錯(cuò)推定原則，所謂過錯(cuò)推定原則意指基于法律的特別規(guī)定，受害人能夠證明所受損害是加害人的行為或者物件所致，即推定加害人存在過錯(cuò)并應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，加害人能夠證明存在法定抗辯事由的除外。［2］其次，在此項(xiàng)特殊侵權(quán)行為中，舉證責(zé)任倒置，應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)，那么作為訴訟法上證據(jù)文件的化驗(yàn)單與各項(xiàng)檢查的單據(jù)及報(bào)告結(jié)果在醫(yī)療事故的鑒定及處理中地位尤顯突出。因此，從某種角度來說，為了避免因高風(fēng)險(xiǎn)診療行為所帶來的醫(yī)療訴訟，醫(yī)生只有盡可能將各種檢查做到一應(yīng)俱全。

1.2 患者的角度

1.2.1 患者對(duì)醫(yī)生的信任度降低。

首先，隨著醫(yī)療活動(dòng)的?？苹?，尤其是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的延伸，對(duì)于醫(yī)生來說，勞動(dòng)價(jià)值需要在物質(zhì)上得到體現(xiàn)。傳統(tǒng)的醫(yī)患誠(chéng)信基礎(chǔ)或多或少受到了沖擊，逐漸被消費(fèi)關(guān)系、供求關(guān)系等所淡化。于是，醫(yī)者與患者間出現(xiàn)了隔閡與猜疑，醫(yī)患之間出現(xiàn)了信任危機(jī)。醫(yī)生為了避免在糾紛發(fā)生后使自己陷入不利的境地，不得不作出防御性醫(yī)療行為。其次，由于患者對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的欠缺，對(duì)醫(yī)生所采取的醫(yī)療措施抱有過高的期望。醫(yī)療行為需要做的是恢復(fù)可知可逆的損害;延緩可知不可逆的損害;積極探求不可知不可逆的損害。在醫(yī)療實(shí)踐中，一旦醫(yī)療行為不能達(dá)到患者的預(yù)期治療效果，患者可能會(huì)誤解為是由于醫(yī)生的醫(yī)術(shù)不高或者是醫(yī)療過失所造成的，再加上個(gè)別媒體的不良導(dǎo)向，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。這亦是醫(yī)護(hù)人員作出防御性醫(yī)療行為的原因之一。

1.2.2 患者法律意識(shí)的提高。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律制度不斷完善和法制教育不斷普及，患者在就醫(yī)過程中越來越懂得通過法律途徑來維護(hù)自己的合法權(quán)益。加之《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，在某種意義上增加了醫(yī)生所應(yīng)承擔(dān)訴訟風(fēng)險(xiǎn)的概率，照此發(fā)展，導(dǎo)致防御性醫(yī)療行為發(fā)生的情況會(huì)愈演愈烈。

1.3 醫(yī)療行政部門管理的角度

中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，在接受調(diào)查的326家醫(yī)院中，病人索賠總金額高達(dá)6000多萬(wàn)元，平均每所醫(yī)院21萬(wàn)元，且醫(yī)療事故索賠金額呈逐年攀高趨勢(shì)。［3］面對(duì)嚴(yán)峻的事實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重避免醫(yī)療糾紛，注重加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理，而忽略了提高醫(yī)療質(zhì)量;更有甚者，少部分醫(yī)院為片面追求效益，以行政的手段要求醫(yī)務(wù)人員實(shí)行適當(dāng)?shù)姆烙葬t(yī)療措施，以全面“知情同意”取代對(duì)某些患者本應(yīng)當(dāng)實(shí)施的醫(yī)療性保密措施。

2 防御性醫(yī)療行為應(yīng)對(duì)策略

防御性醫(yī)療行為的存在并非偶然因素，2004年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)的醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報(bào)告顯示:74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益不能得到保護(hù)，認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境較差和極為惡劣的分別達(dá)到47.35%和13.28%。［4］該項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，醫(yī)師普遍對(duì)當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境表現(xiàn)出一種不安與擔(dān)憂。雖然防御性醫(yī)療行為是出于醫(yī)者對(duì)自身保護(hù)的一種本能，但是會(huì)造成資源浪費(fèi)，對(duì)患者造成精神、身體以及財(cái)產(chǎn)上的損失。因此，有必要對(duì)其進(jìn)行研究并提出對(duì)策。

2.1 政府發(fā)揮其宏觀職能

首先，法律法規(guī)的規(guī)范化。法律是以國(guó)家作為其后盾的強(qiáng)制力保障措施。目前，我國(guó)與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的法律法規(guī)較為零散，在立法層面上，尚不成系統(tǒng)。對(duì)于近年來剛興起的防御性醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)在法律上作出明確的規(guī)定，除了加以相應(yīng)的規(guī)制以外，還應(yīng)該細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。另外，在法律實(shí)施的層面上，醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行相關(guān)法規(guī)，嚴(yán)格審查醫(yī)生在行醫(yī)過程中的不恰當(dāng)?shù)姆烙葬t(yī)療行為，如若侵害患者的權(quán)利則應(yīng)給予相應(yīng)的懲處。

其次，正確的輿論導(dǎo)向。社會(huì)輿論因其傳播的廣泛性而成為醫(yī)德評(píng)價(jià)中最為普遍且重要的一種方式，既可以影響大眾對(duì)醫(yī)者行醫(yī)的看法，又可以約束醫(yī)務(wù)人員的言行。因此，政府在宏觀上正確引導(dǎo)顯得尤為重要，健康的社會(huì)輿論導(dǎo)向符合時(shí)代所倡導(dǎo)的道德準(zhǔn)則，樹立正確的道德觀，督促醫(yī)務(wù)人員不斷反省，有利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)取心。［5］

再次，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范。醫(yī)院被推向市場(chǎng)進(jìn)行自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，醫(yī)者因采取防御性醫(yī)療行為而采取的不必要的一些醫(yī)療措施，除為了規(guī)避自身風(fēng)險(xiǎn)因素外，更有可能是為給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益。我國(guó)正處于社會(huì)主義初級(jí)階段，政府如何處理好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)公益性質(zhì)與市場(chǎng)化二者之間的關(guān)系尤為重要。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)

首先，醫(yī)生在醫(yī)學(xué)活動(dòng)中應(yīng)該關(guān)心、同情、理解病人，想病人之所想，急病人之所急，忠實(shí)履行告知義務(wù)，認(rèn)真聽取患者及其家屬的意見，如實(shí)回答他們急需了解的問題，不刻意夸張或隱瞞，使患者竭誠(chéng)支持與配合醫(yī)務(wù)人員工作;尊重患者的人格，做到以人為本，不僅在生理上為病人除患，更要在精神上給予支持，使病人樹立戰(zhàn)勝病魔的信心;其次，做到全心全意為病人服務(wù)，救死扶傷，對(duì)患者的身體健康負(fù)責(zé)是醫(yī)業(yè)的根本屬性，這是醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)的核心要求。［5］

另外，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上有一項(xiàng)整體優(yōu)化原則，即在診療過程中醫(yī)生應(yīng)當(dāng)追求最大善果與最小惡果的原則。［5］而防御性醫(yī)療行為則是與此項(xiàng)原則相悖的，最優(yōu)化原則首先要求醫(yī)生有極佳的臨床思維能力，也要求其具有良好的道德思想。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在診治過程中運(yùn)用好這一原則，盡力做到療效最佳、康復(fù)最快，痛苦最小、費(fèi)用最少，既可以避免醫(yī)患之間的沖突，還可以減少資源的浪費(fèi)和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 全民應(yīng)當(dāng)提高對(duì)防御性醫(yī)療的認(rèn)識(shí)

醫(yī)患關(guān)系的改善需要雙方共同努力，在醫(yī)生不斷對(duì)自己的診療措施加以改善的同時(shí)，患方也應(yīng)提高自身的素質(zhì)，端正就醫(yī)觀念:遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，理解支持并配合各項(xiàng)醫(yī)療措施的實(shí)施，對(duì)于自認(rèn)為醫(yī)生開出的與病情不相關(guān)的檢查與化驗(yàn)單，患方應(yīng)在遵循的同時(shí)，主動(dòng)與醫(yī)生溝通，創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境;尊重醫(yī)者的人格，消除偏見，不是所有的醫(yī)者都一味追逐個(gè)人利益，端正對(duì)醫(yī)者的態(tài)度，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的信任感與認(rèn)同感;充分意識(shí)到診療過程的高風(fēng)險(xiǎn)性與高技術(shù)性，正確看待醫(yī)療糾紛，患者應(yīng)保持冷靜態(tài)度，不采用偏激的手段處理醫(yī)患關(guān)系，從一定程度上緩解醫(yī)生的壓力。

［1］Tancredi.LR，Ba JA.The problem of defensivemedicine［J］.Science，1978，(200):239.

［2］王利明.民法學(xué)［M］.2版.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006.

［3］古津賢，莊麗君.論防御性醫(yī)療行為［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(1):73 －75.

［4］華長(zhǎng)江.防御性醫(yī)療行為的分類和管理［J］.中國(guó)醫(yī)院，2005，9(2):17 －19.

［5］馮澤永.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)出版社，2006:68－69.