羅爾斯正義論視角下的罕見病衛(wèi)生政策問題

張 玲，翟曉梅

(1 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京 100005;2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心，北京 100005)

羅爾斯的《正義論》于1971年問世后，在西方引起了廣泛重視，被視為第二次世界大戰(zhàn)后西方政治哲學(xué)、法學(xué)和道德哲學(xué)中最重要的著作之一。他的理論雖然也有缺陷和不足，存在著內(nèi)在的深刻矛盾和自身無法克服的局限性，［1］但對我們當(dāng)今解決社會問題仍然有著重要的借鑒意義。

1 《正義論》內(nèi)涵

羅爾斯在《正義論》中提出了“公平即正義”的理念，從“無知之幕”的“原初狀態(tài)”推出了正義的兩個基本原則，即①每個人都應(yīng)有平等的權(quán)利去享有與人人享有的類似的自由體系相一致的最廣泛、平等的基本自由權(quán)利體系;②社會和經(jīng)濟(jì)不平等，為的是使社會中處于最不利地位的人受益最大，符合救助原則以及職位和地位對所有人都開放，在機(jī)會面前人人平等的條件。［2］302這兩個正義原則概括起來就是平等的自由原則以及機(jī)會公正平等和差別原則。

羅爾斯的兩個正義原則的實(shí)質(zhì)就是要平等地分配社會領(lǐng)域內(nèi)的各種基本權(quán)利和義務(wù)，同時盡量平等地分配社會合作所產(chǎn)生的利益和負(fù)擔(dān)。他認(rèn)為，機(jī)會的公正平等原則是指社會地位和經(jīng)濟(jì)利益的不平等必須滿足地位和職務(wù)不僅要在一種形式的意義上向所有人開放，而且應(yīng)使所有人都有平等的機(jī)會去得到他們。［3］因此，這樣的機(jī)會平等蘊(yùn)含著人們在面對各種資源時在機(jī)會上都是平等的。但是社會中的個人存在著各種差別，甚至有些差別是無法改變和選擇的，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，使得機(jī)會平等的公平起點(diǎn)是無法達(dá)到的。因此，他提出了分配的差別原則。他認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)社會公平正義的最終目的，在平等的自由原則和機(jī)會公正平等原則無法使最不利者通過自身努力獲得較多利益的現(xiàn)實(shí)情況下，應(yīng)該能夠確定一個使他們實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的原則，即差別原則。這樣，就可通過突出最不利者的地位來消除“對所有人有利”的不確定性，社會和經(jīng)濟(jì)的不平等的是不是公正就可以通過他們是否給予最不利者最大利益來判斷。因此，包括社會基本關(guān)系的調(diào)解，政府法規(guī)的制定，各種資源和利益的分享和分配等在內(nèi)的社會基本機(jī)構(gòu)都要符合最不利者最大利益這一基本要求。

羅爾斯承認(rèn)社會上存在著財(cái)富和權(quán)利的不平等，并試圖通過差別原則從不平等中尋求相對平等來縮小這種不平等。他認(rèn)為平等原則是實(shí)現(xiàn)社會正義的前提，但他所要求的不是絕對的、無差別的平等，而是給某種不可避免的不平等提出一些限制條件，并說明這種差別在什么樣的條件下是可允許的。他認(rèn)為差別原則可達(dá)到補(bǔ)償原則的某種目的，即給那些出身和天賦較低的人以某種補(bǔ)償，縮小以至拉平他們與出身和天賦較高的人們在出發(fā)點(diǎn)方面的差距。按照羅爾斯的思想，正義的基本動機(jī)是主要社會制度分配基本權(quán)利和責(zé)任并決定社會協(xié)作優(yōu)勢劃分的方法。［4］52－53為了保證作為結(jié)果的分配都是正義的，就需要建立這樣一個背景的制度:有可保證平等公民自由和機(jī)會公平均等的、由一種正義憲法調(diào)節(jié)的社會基本結(jié)構(gòu)，以及政府確保一種社會最低受惠值。這個基本制度由兩部分組成，即市場經(jīng)濟(jì)和政府。但二者目標(biāo)和功能并非一致，市場是一種最方便的、成本最小的分配方式，但有時也會存在失靈，那么就需要政府出面主導(dǎo)必要的協(xié)調(diào)和再分配。［4］54一個自愿的市場只有在產(chǎn)品和機(jī)會分配公平的前提時，才是公平的。［2］270－274市場和政府的作用是相互補(bǔ)充的，但二者目標(biāo)和功能并非一致，有時甚至?xí)袥_突。市場強(qiáng)調(diào)的是追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化;而政府作為一種政治代表，是整個社會集體的共同追求，追求的是公正。羅爾斯主張將政府功能擴(kuò)大到分配領(lǐng)域，加強(qiáng)對分配的調(diào)控，尤其要給予那些處于最不利地位者更多的利益。

2 罕見病現(xiàn)狀

罕見病是指那些患病率很低、很少見的疾病，包括由于基因缺陷引起的遺傳性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、罕見的感染性疾病等。世界衛(wèi)生組織(WHO)將罕見病定義為患病人數(shù)占總?cè)丝诘?.65‰～1‰之間的疾病或病變。而各國(或地區(qū))對罕見病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)存在差異。美國的標(biāo)準(zhǔn)是患病人數(shù)少于20萬人(約占總?cè)丝诘?.75‰);歐盟的標(biāo)準(zhǔn)是患病率低于0.5‰;澳大利亞的標(biāo)準(zhǔn)是患病總?cè)藬?shù)不多于2000人(約占總?cè)丝诘?.1‰);日本的標(biāo)準(zhǔn)是患病人數(shù)少于5萬人(約占總?cè)丝诘?.4‰)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物學(xué)的發(fā)展，已能識別的罕見病越來越多。據(jù)悉，目前已知的罕見病總計(jì)已超過6000種。［5］隨著時間和地區(qū)的不同，罕見疾病也會有所變化。比如，很多年來，艾滋病曾經(jīng)被認(rèn)為是一種罕見疾病，但在某些人群中，艾滋病現(xiàn)在已成為一種越來越頻發(fā)的疾病。又如地中海貧血，在北歐地區(qū)是一種罕見疾病，而在地中海地區(qū)卻是非常多見的。多數(shù)罕見病是慢性嚴(yán)重性疾病，通常會危及生命。約有80%以上的罕見病為基因突變或家族遺傳所致的先天性疾病，因此罕見病一般多指“罕見遺傳性疾病”。約有50%的罕見病在出生時或者兒童期即可發(fā)病，而僅有1%的罕見病有有效治療藥物。［6］

用于治療罕見病的藥物，也被稱為“孤兒藥”。近年來，隨著生物技術(shù)的發(fā)展，在美國、歐盟等國的孤兒藥相關(guān)法律的保障下，國際上研制出少數(shù)罕見病的治療藥物，例如治療戈謝病的伊米苷酶;治療法布雷病的阿加糖酶β;治療黏多糖貯積癥I型的α－L－艾杜糖醛酸酶;治療黏多糖貯積癥Ⅱ型的艾杜糖硫酸酯酶;治療龐貝病的α葡萄糖苷酶等。目前世界各國有不少的罕見病患者已經(jīng)接受這些藥物治療，其病情和生活質(zhì)量得到了很大的改善。

然而，由于長期以來，罕見病沒有引起醫(yī)學(xué)界和社會的應(yīng)有重視，相應(yīng)的醫(yī)療診斷、治療技術(shù)和政策未能有效建立，罕見病患者因此被漏診、誤診，要么無藥可治，要么有藥可治但治不起。罕見病主要治療方法通常是靠藥物治療，而醫(yī)藥市場通常受到政府管理和受利益驅(qū)動的醫(yī)藥企業(yè)的限制。雖然有政府的干預(yù)，但醫(yī)藥市場本質(zhì)上仍然是一種供求關(guān)系，在這種情況下，罕見病患者很顯然處于劣勢。同時，罕見病患者無論是作為試驗(yàn)受試者還是最終的患者，可得到的樣本數(shù)量群不足，因而無法獲得技術(shù)上可行的治療。尤其是，當(dāng)一種罕見疾病存在有效治療措施時，可能由于昂貴的醫(yī)療費(fèi)用或者政府通過SFDA管理上的限制而無法獲得治療。

3 《正義論》視角下的罕見病公共政策分析

根據(jù)羅爾斯的正義原則，首先，是平等的自由原則。世界衛(wèi)生組織憲章導(dǎo)言中主張:無論種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟(jì)或地位如何，每個人都有權(quán)享受最高標(biāo)準(zhǔn)的健康。［7］此外，《聯(lián)合國人權(quán)宣言》中聲明:人人享有為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn)，包括衣、食、住、和醫(yī)療保健以及必要的社會服務(wù)。［8］也就是說人人享有基本醫(yī)療保健的權(quán)利。其次，機(jī)會公正平等和差別原則。最佳的醫(yī)療將包括那些負(fù)責(zé)提供機(jī)會平等的醫(yī)療保健制度和實(shí)踐。從這個角度來說，健康被視為是機(jī)會平等所必需的;社會的每個成員，無論他的地位和背景怎樣，都能確保獲得社會允許的最廣泛健康服務(wù)的權(quán)利。［9］美國哈佛大學(xué)哲學(xué)教授、世界衛(wèi)生組織高級專家Norman Daniels根據(jù)羅爾斯的理論，論證說:因?yàn)榧膊∠拗屏巳祟惖恼９δ?，它相?yīng)地限制了每個個體追求職位和事業(yè)的機(jī)會。因此，需要通過成功治愈疾病來確保機(jī)會的平等。［10］健康作為一個公共物品，如果能夠保證最不利者的最大受益，那么這種分配差異就是可以得到辯護(hù)的。羅爾斯的正義原則是以社會互助的合作體系為基礎(chǔ)的。平等原則是實(shí)現(xiàn)社會正義的前提。他所要求的不是絕對的、無差別的平等，而是給某種不可避免的不平等提出一些限制條件，并說明這種差別在什么樣的條件下是可允許的。差別的存在不能影響到人的基本生存問題，那么關(guān)系到人的生命健康的醫(yī)療資源分配過程中的差異沒有限制的話，就顯然成為正義的悖論。醫(yī)療資源關(guān)系到人的生命健康，是維護(hù)生存權(quán)的基本需要，對于它的分配應(yīng)惠及社會上所有人群和階層，以保證社會所有成員的最基本的生命健康權(quán)，而決不應(yīng)只局限于社會的某一部分成員。社會中人的健康、能力和智慧是有先天差別的，對社會的貢獻(xiàn)也有不同，但使人成為人的生命卻是同等重要的，它不因財(cái)產(chǎn)、地位及出身等差異而有所不同。保證最不利者的最大受益，那么這種分配的差異就是可以得到辯護(hù)的和公正的。罕見病患者，尤其是那些已經(jīng)存在有效治療藥物的罕見病患者正是這樣的情況，我們應(yīng)把滿足“最不利者的最大利益”，即社會最不利者的需求作為社會保障的底線，最大限度地限制不平等的范圍與程度，從而廣泛地實(shí)現(xiàn)社會最基本的醫(yī)療保障。我們完全可以通過正義的制度安排，使醫(yī)療資源的分配向罕見病患者人群傾斜，來滿足其最基本要求，最終縮小利益差別，達(dá)到社會正義。［11］

羅爾斯的正義論對當(dāng)今社會制度建設(shè)的啟示有著深刻的意義。罕見病問題不僅僅是一個醫(yī)學(xué)問題，也是一個重要的公共衛(wèi)生倫理學(xué)問題。而政府作為公共衛(wèi)生的核心，在罕見病公共政策問題中起主導(dǎo)作用。只有在政府主導(dǎo)，全社會共同努力下，才能給予罕見病患者這個社會中的“最不利”群體以公正待遇。

基于以上討論，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，針對我國的罕見病具體情況，建議在我國罕見病公共政策制定中應(yīng)考慮一下幾個方面:①應(yīng)該首先盡快明確我國“罕見病”和“孤兒藥”的定義，為制定和實(shí)施罕見疾病救助政策奠定基礎(chǔ)，同時推進(jìn)罕用藥政策的制定;②借鑒美國、歐洲等國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，制定、頒布、實(shí)施相關(guān)法律或條例，來改善和促進(jìn)罕見病的防治。通過立法等形式，除了對罕見病患者提供醫(yī)療保障外，還需要對這一特殊群體的就學(xué)、就業(yè)、就養(yǎng)等人生的整個過程提供扶助和保障的制度，為保障他們各項(xiàng)權(quán)益提供法律依據(jù);同時制定優(yōu)惠政策，兼顧罕見病利益攸關(guān)者利益，達(dá)到雙贏甚至多贏局面;③由于罕見遺傳性疾病多數(shù)要終身用藥，花費(fèi)巨大，納入醫(yī)保有待商榷，但應(yīng)首先盡快建立起合理的可持續(xù)的“罕見病”治療和“孤兒藥”費(fèi)用支付機(jī)制，多層次、多渠道地解決罕見疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用問題(即政府、個人、醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)保、商業(yè)保險和社會慈善救助等都擔(dān)負(fù)起相應(yīng)責(zé)任進(jìn)行聯(lián)合救助)，讓罕見病患者看得起病、用得起藥，早日實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī);④擴(kuò)大罕見疾病的介紹和宣傳，推廣、開發(fā)、培訓(xùn)產(chǎn)前診斷技術(shù)，積極推行罕見疾病的孕期篩查和診斷，為患者家庭提供理性選擇的信息，切斷新增患者途徑 ;⑤對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)院校在校學(xué)生等相關(guān)人員進(jìn)行罕見病知識教育培訓(xùn)，將罕見病和相關(guān)倫理學(xué)納入醫(yī)學(xué)專業(yè)教科書中;⑥建立罕見病患者登記數(shù)據(jù)庫和罕見病交流數(shù)據(jù)平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)更新和共享，為決策和及時、正確診斷提供依據(jù);同時，建立與其他國家之間、國內(nèi)各部門之間、人員之間的互助、合作機(jī)制。

［1］張向東.羅爾斯正義觀析評［J］.湖北社會科學(xué)，2007，(1):45 －47.

［2］John Rawls.A Theory of Justice［M］.Cambridge:Harvard University Press，1971.

［3］約翰·羅爾斯.正義論［M］.何懷宏，何包鋼，廖申白，譯.北京:中國社會科學(xué)出版社，2003:101.

［4］Wilson，J.R.J.M..Ethics in the Service of the rare disease patient［M］.Huston:Rice University，1990.

［5］Erik Tambuyzer.Rare Diseases，Orphan Drugs And Their Regulation:Questions And Misconceptions［J］.Nature Reviews Drug Discovery，2010.

［6］王卡拉.民政部今年擬將罕見病納入慈善救助制度［EB/OL］.http://www.chinanews.com.cn/jk/jk－h(huán)yxw/news/2010/02 －28/2142590.shtml，2010－02－28.

［7］WHO.Constitution of the World Health Organization［C］.2005.http:∥ apps.who.int/gb/bd/PDF/bol47/EN/constitution － en.pdf.

［8］United Nations.Universal Declaration of Human rights:A Compilation of International Instruments of the United Nations［C］.1973:1 －3.

［9］Ronald Green.Health Care and Justice in Contract Theory Perspective，Ethics and Health Policy［M］.Cambridge:Ballinger，1976:117.

［10］Norman Daniels.Health Care Needs and Distributive Justice［J］.Philosophy and Public Affairs，1981，(10):146 －179.

［11］翟曉梅.罕見病醫(yī)療政策倫理思考［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2011－02－24.