蛛網(wǎng)膜下腔出血護理的倫理學(xué)探討

顏 超，張 敏，祝 剛

(孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 孝感 432000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的癥狀，為神經(jīng)內(nèi)科常見的危重腦血管病之一。此癥具有起病急、出血量多、并發(fā)癥多、死亡率較高等特點。一般情況下，面對危重病情，患者及其家屬均無思想準備，情緒難以自控，對救治要求急切或期望較高。筆者從倫理學(xué)的角度對此類患者的護理工作進行分析探討。

1 護理人員的專業(yè)能力是患者急救成功的必要保證

研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血情況下，急性的死亡原因為腦疝、腦血管痙攣。當患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視乳頭水腫、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等顱內(nèi)高壓癥狀時，瞳孔兩側(cè)會變得不等大或忽大忽小，光反射遲鈍或消失，同時意識障礙程度也會加重。這些腦疝早期表現(xiàn)出現(xiàn)時，應(yīng)即時搶救治療，以防惡化。若出現(xiàn)這種情況，護理人員應(yīng)依據(jù)急救倫理原則，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速給患者脫水、降顱內(nèi)壓，同時注意控制液體的攝入量，輸液量不宜過快過多，為防止誤吸嘔吐物造成窒息，頭應(yīng)偏向一側(cè)。

護理人員需要具備極強的急救能力，具備良好的心理素質(zhì)、嫻熟的操作技能，針對應(yīng)急問題要反應(yīng)迅速。同時應(yīng)熟練掌握各種急救操作、各種搶救儀器設(shè)備的使用方法;熟悉各類搶救物品的位置、性能及搶救藥品的擺放序號、劑量、藥理作用與副作用等方方面面的情況。例如，面對急性期的患者，護理人員要絕對保證患者靜臥，應(yīng)向患者解釋過早活動的危害性，幫助他們適應(yīng)在床上大小便。［1］在急性期，應(yīng)勸告患者的家屬和親友減少探視的次數(shù)，避免患者情緒激動而再出血。急救時，醫(yī)護人員要在患者肩下墊上枕頭，使上身和頭部略抬高，保持呼吸道暢通。對于行氣管切開的患者，應(yīng)做好管道護理并密切觀察，防止呼吸不暢引起窒息和顱內(nèi)壓增高而再出血;對于不適應(yīng)在床上排尿的患者，護理人員應(yīng)及時給予導(dǎo)尿，以防尿潴留，并每日沖洗膀胱，防止尿路感染。［2］如發(fā)生便秘，應(yīng)給患者使用緩瀉劑或開塞露，禁止灌腸，以免引起血壓升高而再出血;然后迅速準確地執(zhí)行醫(yī)囑。在發(fā)病后4小時內(nèi)，每小時測血壓、脈搏，觀察神志、呼吸、瞳孔1次;8小時內(nèi)每2小時測1次;以后每4小時測1次，以便及時了解病情變化，直到病情穩(wěn)定為止。因此，護理人員的專業(yè)能力是患者急救成功的必要保證。

2 針對患者治療的醫(yī)護溝通

醫(yī)護團隊應(yīng)當是一個充滿協(xié)作精神的團隊，是醫(yī)院工作中相對獨立而又密不可分的系統(tǒng)。醫(yī)生和護士的服務(wù)對象都是病人，只是工作側(cè)重點不同而已。醫(yī)生主要的責任是對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者做出正確的診斷和對其采取恰當?shù)闹委熓侄?。?］護士的責任是能動地執(zhí)行醫(yī)囑，搞好患者的軀體和精神護理，同時向病人解釋醫(yī)囑的內(nèi)容，取得病人的理解和合作。

在對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的治療過程中，醫(yī)護之間的交流、協(xié)作、互補是保障良好治療效果的重要因素之一。①有關(guān)病人的病情應(yīng)及時互相交流，如該蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者是否頭痛劇烈、嘔吐頻繁，以及咳嗽、噴嚏、便秘等情況。由于護士平時與患者接觸時間多，能及時地了解患者的病情變化和心理、生理狀態(tài)，這對醫(yī)生明確診斷病情、調(diào)節(jié)治療方案非常有必要。因此，護士應(yīng)該積極主動地將搜集到的患者信息傳輸給醫(yī)生。醫(yī)護不要當著患者的面交流，以免發(fā)生不必要的糾紛。［4］②在蛛網(wǎng)膜下腔出血病情突變或須急救時，醫(yī)護之間能夠相互代替實施快速有效的急救。護士要主動觀察病情變化，對病人實施身心全面的整體護理。［5］對醫(yī)生的醫(yī)囑，護士要采取審慎的態(tài)度予以執(zhí)行，若有疑問，應(yīng)及時和醫(yī)生溝通信息，不斷修改、補充和完善醫(yī)療護理過程。③醫(yī)護之間應(yīng)彼此尊重、信任、協(xié)作、諒解、制約、監(jiān)督。醫(yī)護溝通與交流除私下進行外，還可能在更大范圍的正式場合下進行;除自發(fā)地進行外，還要用制度來加以保證。［6］如晨會，整體護理查房，責任護士組長或護士隨醫(yī)生及科室主任查房等。查房時，不僅要主管醫(yī)生報告病情，而且要求責任護士組長或責任護士報告病情動態(tài)，并有所記錄。這樣做既可體現(xiàn)護士的工作成績，提高護士的地位，又可使護士得到鍛煉與提高，使醫(yī)護工作關(guān)系整體協(xié)調(diào)。

3 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的心理護理及患者家屬的心理溝通和疏導(dǎo)

患病初期，患者有明顯的頭痛，或伴有肢體癱瘓、生活不能自理等情況，加之缺乏對疾病的正確認識，容易產(chǎn)生焦慮、急燥和恐懼的心理。對此，護理人員應(yīng)主動熱情地安慰、鼓勵患者，解除其緊張、焦慮和恐懼情緒，詳細介紹病情的危險因素和注意事項，穩(wěn)定其情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以有利于治療。

在為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者做心理護理之前，應(yīng)該針對患者可能出現(xiàn)的心理狀態(tài)做具體分析:①緊張恐懼。由于出血引起顱內(nèi)壓升高、疼痛劇烈，可致其恐懼緊張，并產(chǎn)生瀕死感。②焦慮抑郁。因主觀上自覺癥狀重，故患者易產(chǎn)生一種不愉快的期待，并導(dǎo)致產(chǎn)生悲觀、失望、無助等不良情緒，對康復(fù)失去信心。③依賴性。［7］臥床時間長及疾病致暫時自理能力的喪失，嚴重地損害患者的認知功能，同時破壞了患者的心理平衡，故其觀察和評價任何事情都是悲觀的，對醫(yī)護人員產(chǎn)生強烈的依賴性。面對以上這些負性心理體驗，護士首先從提高自身素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量入手，與患者建立良好的護患關(guān)系。其次，應(yīng)在本科室現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境條件下，為患者營造一個舒適、安靜的治療護理環(huán)境，使患者心情舒暢，精神寬松;護理人員應(yīng)采取熱情、誠懇、關(guān)心、體貼的態(tài)度，用恰當?shù)恼Z言介紹病情，使用積極暗示性的語言來鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其振作精神，保持良好的心理狀態(tài)。

護理人員在安排家屬陪伴之前，要做好對患者家屬的心理溝通和疏導(dǎo)。要讓患者家屬全面了解病情，強調(diào)防止再次出血的重要性，對其做好說服解釋工作。講解不良的刺激會對病人產(chǎn)生危害，所以應(yīng)杜絕在患者面前談?wù)撆c病情有關(guān)的刺激性言論，對患者傳達不利于心理健康方面的家庭及工作信息;同時，應(yīng)使家屬認識到其情緒行為對患者的暗示作用，應(yīng)保持平靜，體貼、關(guān)心患者，給患者以積極的影響。

4 臨終的人文關(guān)懷

當蛛網(wǎng)膜下腔出血患者瀕臨死亡時，醫(yī)務(wù)人員給予患者必要的臨終關(guān)懷，不追求可能給病人增添痛苦的、無意義的治療，讓患者有尊嚴的離去。

當死亡不可避免時，病人最大的需求是安寧，親屬的陪伴，對美(如花、音樂等)的需要，或者有某些特殊的需要，如寫遺囑、見最想見的人等。病人親屬應(yīng)該盡量給予病人這些精神上的安慰和照料，很多患者到生命的最后一刻仍有聽覺，因此在患者彌留之際，鼓勵家屬對患者說些安慰性的話，讓患者放心、安心的離去。給予臨終患者一個安靜、獨立的環(huán)境，減少外界的干擾，使他們無痛苦地度過人生最后時光，讓其安詳、平靜地離開人間。［9］

［1］ 劉瑜．醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，15(4):63－64．

［2］ 叢亞麗．護理倫理學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002．

［3］ 崔文香．護理學(xué)專業(yè)倫理學(xué)教育改革的思考［J］．中華護理雜志，2004，39(11):846 －847．

［4］ 牛素芳，焦楊．68例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性期的心理護理［J］．河南實用神經(jīng)疾病雜志，2003，6(3):112－113．

［5］ 李素玲，劉燕．蛛網(wǎng)膜下腔出血患者再出血的預(yù)防性護理［J］．中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2003，10(9):842．

［6］ 劉玲英．蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)再出血的早期判斷及護理體會［J］．河北醫(yī)學(xué)，2002，8(4):372－373．

［7］ 楊麗華，陳秋月，柯紹發(fā)．蛛網(wǎng)膜下隙再出血預(yù)防中的循證護理［J］．中國實用護理雜志，2005，16(21):11－12．

［8］ 陳瑜，吳雪潔．蛛網(wǎng)膜下腔出血心理干預(yù)的效果觀察［J］．中國實用護理雜志，2010，16(3):74－75．

［9］ 羅燦輝，向淑明．臨終患者護理需求的調(diào)查分析［J］．護士進修雜志，1998，5(13):26 －27．