診療中非言語行為差異的文化動因分析——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究*

孫詠莉，王曉燕，梁立智，關(guān)麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

語言是文化的一個重要組成部分，是記錄文化的符號系統(tǒng)。文化是為社會成員共同擁有的生活方式和為滿足這些方式而共同創(chuàng)造的事物，以及基于這些方式而形成的心理和行為。本文力求找尋醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為中的非言語行為期待不匹配的細(xì)節(jié)文化因素，根據(jù)其外在表現(xiàn)挖掘出內(nèi)在文化動因，分析出哪些內(nèi)在的文化因素導(dǎo)致了醫(yī)患雙方非言語行為要素的差異。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響

生物醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)史上發(fā)揮了巨大作用，為人類的健康事業(yè)做出了偉大貢獻(xiàn)。這種以維持生態(tài)平衡為核心的醫(yī)學(xué)觀所形成的醫(yī)學(xué)模式，在近三百年的時間里，已經(jīng)深入醫(yī)務(wù)人員的思維習(xí)慣中，在醫(yī)療實踐活動中表現(xiàn)為只注重生物醫(yī)學(xué)方面的診治，總是從人的自然屬性——生物學(xué)特性上認(rèn)識疾病，醫(yī)務(wù)人員看到更多的是體液和細(xì)胞，而病人的社會、心理因素卻被忽略或遺忘。

由于疾病譜的改變，人們對醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識進(jìn)一步向前發(fā)展。醫(yī)學(xué)模式由單純的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物－心理－社會文化和生態(tài)模式轉(zhuǎn)變。一般認(rèn)為，在環(huán)境健康醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的綜合健康醫(yī)學(xué)模式，可作為生物文化醫(yī)學(xué)模式的代表。［1］該模式認(rèn)為:影響人類健康的四大類因素，每一大類可分為三個因素，則共計十二個因素;各類因素對不同的疾病影響是不同的，如心腦血管病以行為生活方式、生物因素為主，意外死亡以環(huán)境因素為主，傳染病以衛(wèi)生服務(wù)因素為主。1977年，美國紐約州羅徹斯特大學(xué)精神和內(nèi)科教授恩格爾(Engel)提出，應(yīng)該用生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出:生物醫(yī)學(xué)模式關(guān)注導(dǎo)致疾病的生物化學(xué)因素，而忽視社會、心理的維度，是一個簡化的、近似的觀點。［2］

人具有生物屬性和社會屬性兩重屬性。研究引起人患病的因素，不僅要考慮生物學(xué)變量，還要考慮心理、社會方面的變量，這就要求在更廣泛的意義上研究健康和疾病問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正在向“生物－心理－社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員面對的不僅是病人的“病”，更是所有患病的“人”，除了了解和掌握患者的生理功能外，還必須了解患者的社會處境和心理需求。

2 血緣、地緣與業(yè)緣的重合與背離

當(dāng)前，我國正處于社會變遷和轉(zhuǎn)型時期，其最重要和最基本的特征就是由傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會向現(xiàn)代城市社會的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代城市生活是快節(jié)奏的，傳統(tǒng)基于血緣、地緣的情感社會正日漸遠(yuǎn)去，人們在感情世界和精神生活上似乎越來越陷于錮蔽自封、孤立無援的境地。原有的信任關(guān)系破壞了，新的信任關(guān)系尚未建立;原有的規(guī)范已經(jīng)失去效力了，而新的共識性規(guī)范未能確立;原有的社會網(wǎng)絡(luò)已被打破或不再有效了，新的社會網(wǎng)絡(luò)不能發(fā)揮效用或尚未形成。［4］

傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系是農(nóng)村社會血緣、地緣和業(yè)緣高度重合的產(chǎn)物，而現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系主要是以業(yè)緣為紐帶，情感性和地域性較弱。在醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域，引起醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一在于患者依然期待醫(yī)患關(guān)系中血緣、地緣和業(yè)緣關(guān)系的重合，而現(xiàn)代醫(yī)患交往體系中血緣、地緣和業(yè)緣關(guān)系的背離這一事實尚未被患者接受。

3 職業(yè)角色認(rèn)同差異

職業(yè)角色認(rèn)同是職業(yè)人對社會賦予的職業(yè)角色的承認(rèn)，發(fā)自內(nèi)心地接受該職業(yè)，并對其做出積極的感知和正面的評價。［5］對醫(yī)務(wù)人員而言，它首先是一份專業(yè)性很強的職業(yè)。醫(yī)生給患者診治，只會與患者交流一些與疾病相關(guān)的信息，而不會談?wù)摶驈氖缕渌c治病無關(guān)的信息或活動，這表現(xiàn)為醫(yī)生對這一職業(yè)的專業(yè)化認(rèn)識。而患者希望醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注他個人疾病的同時，也能關(guān)注其個人生活，對待患者“皆如至親”，而不是為了追求個人利益。

醫(yī)療行業(yè)是一種高風(fēng)險職業(yè)，醫(yī)務(wù)人員工作繁重、壓力大，醫(yī)務(wù)人員的平均工作時長為8.3小時。從表1可以得知，492名醫(yī)務(wù)人員中，有73%(359人)的人認(rèn)為“工作壓力很大或較大”;有23.4%(115人)認(rèn)為工作壓力“一般”;只有2.4%(12人)認(rèn)為壓力“較小或很小”。

從醫(yī)務(wù)人員對其職業(yè)坐姿、職業(yè)站姿等非言語行為要素的數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)方對醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范自我要求很高，醫(yī)療這一職業(yè)的角色認(rèn)同很強。而訪談中，大多數(shù)患者表達(dá)了他們對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的期望，排在前三位的依次是醫(yī)術(shù)高超、和藹可親和平易近人，對醫(yī)生舉止得體的要求排在第七位。由此可見，患方對醫(yī)生的職業(yè)角色期待，主要在于醫(yī)學(xué)技術(shù)方面和服務(wù)態(tài)度方面，而對醫(yī)務(wù)工作者的行為規(guī)范要求較低。

表1 醫(yī)方的工作壓力程度(單選題)

醫(yī)方與患方之間的認(rèn)知沖突主要表現(xiàn)在醫(yī)患雙方對疾病認(rèn)知的差異、對醫(yī)術(shù)的期待以及對醫(yī)療行業(yè)的理解不同。由于醫(yī)生和患者彼此間原有認(rèn)知方式、認(rèn)識事物的角度、所處情境的不同，造成醫(yī)患之間對診療過程中同一事物認(rèn)知的差異與沖突。而醫(yī)方與患方對醫(yī)療職業(yè)角色認(rèn)知沖突是引起醫(yī)患矛盾的重要因素之一。

4 信托模式與契約模式

在醫(yī)療活動中，病人把治療疾病的愿望和恢復(fù)健康的期盼托付給醫(yī)生，就使醫(yī)患關(guān)系具有了信托性質(zhì)。信托是醫(yī)患雙方關(guān)系的基石。信托模式認(rèn)為，在醫(yī)患關(guān)系中，病人處于脆弱和依賴的地位，患者的求醫(yī)行為不言而喻地隱含著對醫(yī)生的信任。

醫(yī)患契約就是醫(yī)方與患方就雙方的權(quán)利、義務(wù)及其關(guān)系做出明確約定的協(xié)議或合同。契約的本質(zhì)是對病人生命健康權(quán)和自主權(quán)益的尊重。契約模式認(rèn)為，醫(yī)患是平等的合伙人?；颊呤亲灾鞯?，能夠?qū)ψ约旱南敕ê托袆幼龀霆毩⑴袛啵⑵涓吨T實施。

從表2可見，在“患者期望的診療方案與醫(yī)生的選擇不一致”時，醫(yī)方有66.7%的人在醫(yī)患商量后，最終采取醫(yī)生的診療方案;而患方有82.7%這么做，患方高于醫(yī)方;有27.8%的醫(yī)方在“盡量勸說患者后，最終聽任患者的決定”，而堅持自己選擇診療方案的患方占 8.8%。

因此，契約模式忽視了一個事實:需要幫助的、處于擔(dān)憂焦慮的病人實際上不可能與擁有知識和技能的醫(yī)生處于平等地位，一個病人實際上不可能完全通過協(xié)商談判與醫(yī)生達(dá)成一個契約。

由表3可見，有9.0%的醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)患是“合同關(guān)系”，有4.8%的患者這么認(rèn)為;7.6%的醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)患是“信托關(guān)系”，患方有8.5%。數(shù)據(jù)表明，醫(yī)方、患方法律意識淡漠，對醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)的認(rèn)識還不到位。現(xiàn)代社會倡導(dǎo)的“信托－契約關(guān)系”，無論醫(yī)方還是患方，認(rèn)同的比例都比較低。

表2 當(dāng)患者期望的診療方案與醫(yī)生的選擇不一致時，醫(yī)患雙方的做法

表3 醫(yī)患雙方對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是什么關(guān)系的認(rèn)識

醫(yī)患關(guān)系在倫理層面的“信托－契約－合作”框架，表明醫(yī)患關(guān)系模式向民主化趨勢發(fā)展。但是，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了“信任危機”，其深層原因在于在當(dāng)前的社會不信任，并且表現(xiàn)和深入到社會關(guān)系的各個方面，自然也反映在醫(yī)務(wù)人員與患者之間。從深層的文化背景來看，作為調(diào)節(jié)我國家庭內(nèi)基本關(guān)系的準(zhǔn)則——尊卑有序，親疏有別——是調(diào)節(jié)人際關(guān)系之核心要義。在這一文化體系內(nèi)，不可能發(fā)育出獨立、平等個體間的契約合作關(guān)系。［5］

醫(yī)方與患方在今天的跨文化交往中，經(jīng)常會碰到一些意想不到的沖突或不適，這些沖突或不適往往是由不同的文化系統(tǒng)之間的差異造成的。一個患者步入醫(yī)院會感到陌生，一個醫(yī)務(wù)人員面對患者也會因為他不熟悉患方的文化和交往規(guī)則而煩惱。究其原因，在于醫(yī)方與患方是兩個不同的文化系統(tǒng)，生活在這兩個不同文化情境的人們是按不同規(guī)則行事的，這自然使得醫(yī)方與患方的跨文化交流存在一定差異，在一定程度上影響了醫(yī)患關(guān)系。

［1］菲力普·亞當(dāng)，克洛迪娜·赫爾茲里奇.疾病與醫(yī)學(xué)社會學(xué)［M］.天津:天津人民出版社，2005:21－23.

［2］邱鴻鐘.醫(yī)學(xué)與人類文化［M］.湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:121.

［3］費孝通.試談擴(kuò)展社會學(xué)的傳統(tǒng)界限［J］.北京大學(xué)學(xué)報:哲學(xué)社會科學(xué)版，2003，40(3):16.

［4］趙孟營，王思斌.走向善治與重建社會資本——中國城市社區(qū)建設(shè)目標(biāo)模式的理論分析［J］.江蘇社會科學(xué)，2001，(4):101 －102.

［5］陶西格.社會角色與心理健康［M］.北京:中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)出版社，2007:15－17.

［6］曹錦清.黃河邊的中國——一個學(xué)者對鄉(xiāng)村社會的觀察與思考［M］.上海:上海文藝出版社，2000:101－102.