災后重建過程中衛(wèi)生資源配置的倫理學探討＊

安 偉，杜 萍，張鷺鷺＊＊

(1 第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，上海 200433;2 第二軍醫(yī)大學政治部政治理論教研室，上海 200433)

1 基本概念

從廣義上講，衛(wèi)生資源是人類開展衛(wèi)生保健活動所占有和使用的社會資源;從狹義上講，是在一定社會經(jīng)濟條件下，提供各種衛(wèi)生服務(wù)所投入和消耗的生產(chǎn)要素的總和，其中既包括衛(wèi)生人力、財力、物力等有形資源，又包括科學技術(shù)、教育培訓、政策信息及法律法規(guī)等無形資源。［1］衛(wèi)生資源是提供衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，衛(wèi)生資源的配置就是將籌集到的衛(wèi)生資源公平且有效率地分配給需要衛(wèi)生服務(wù)的人群。

根據(jù)《中華人民共和國防震減災法》的釋義，災區(qū)的重建包括兩層含義，即震毀后的重新建設(shè)和震損后的恢復建設(shè)，通?；\統(tǒng)地稱之為重建，其核心問題是資源的重新配置。針對衛(wèi)生系統(tǒng)而言，從倫理學的角度對災區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性與合理性進行分析，對于促進災區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的重建和衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展具有重要作用。

2 衛(wèi)生資源配置涉及的倫理學原則

衛(wèi)生資源配置與倫理學有著密切的關(guān)系，要實現(xiàn)對衛(wèi)生資源的公平合理配置，需要合理把握基本的倫理學原則，促使衛(wèi)生資源配置效果達到增進人民健康的根本道德目的。衛(wèi)生資源配置的公平原則，與倫理學倡導的公平、公正原則不謀而合。衡量衛(wèi)生資源配置效果的基本原則是效率與公平，作為社會最基本的倫理道德原則，只有公平、公正地配置衛(wèi)生資源，才能保證人的健康的基本權(quán)利得以實現(xiàn)。［2］對于災后重建過程中的衛(wèi)生資源配置，要依據(jù)科學發(fā)展觀的指引，從長遠著眼，正確把握衛(wèi)生工作的發(fā)展方向，統(tǒng)籌衛(wèi)生資源在各個方面的投入比例，堅持科學規(guī)劃、合理布局，按照相對集中、方便就醫(yī)、確保質(zhì)量、提高效益等原則，提高資源使用效率，避免浪費。為努力縮小災區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供和災區(qū)人民群眾衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾，實現(xiàn)災后恢復重建的最大效益和最好效果，在配置方式和使用方式上還需要注重倫理問題的評價，堅持最基本的倫理原則。

2.1 公益性原則

衛(wèi)生事業(yè)是一項公益性福利事業(yè)，衛(wèi)生系統(tǒng)的重建也必須首先堅持公益性原則，這是合理配置衛(wèi)生資源的最基本道德要求，也是衡量衛(wèi)生系統(tǒng)重建的道德尺度。堅持公益性原則，就是從人民群眾的利益出發(fā)，公正合理地解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種利益矛盾。

2.2 公平性原則

災后衛(wèi)生系統(tǒng)的重建涉及衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部利益關(guān)系的調(diào)整和分配，這在客觀上以反映一定價值關(guān)系的倫理原則為指導，要使這種調(diào)整和分配收到最佳效果，就必須堅持公平性的原則。公平不同于平等，而是以需要為導向。在具體的操作過程中，根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)需要，對于相同的人、相同的需要給予相同對待;不同的人、不同的需要給予不同對待，而不是簡單的平均對待。

2.3 效率性原則

當前我國衛(wèi)生資源總量有限，人均水平更低，要最有效、合理地利用有限的衛(wèi)生資源，就要堅持效率性原則，努力提高衛(wèi)生服務(wù)提供與人民群眾衛(wèi)生服務(wù)需要之間的一致程度，最大限度地提高衛(wèi)生資源的利用效率，減少或杜絕衛(wèi)生資源的浪費。這既是衛(wèi)生資源配置的經(jīng)濟要求，同時也是衛(wèi)生資源配置的倫理道德要求。

3 從倫理學角度分析衛(wèi)生系統(tǒng)重建過程中的公平性

在制定災后重建的衛(wèi)生政策時，除了要從效率角度進行規(guī)劃外，還要從倫理學的視角進行考慮，努力解決包括健康保障的公平性、資源分布的公平性和政策制度的公平性在內(nèi)的幾個方面?zhèn)惱韺W問題。［3］

3.1 健康保障的公平性

羅爾斯在《正義論》中提出，社會應為每一個成員提供平等而充分的健康保障。［4］我國把公平的健康保障作為公民的一項基本權(quán)利，在法律層面進行了規(guī)定，將建立公平的醫(yī)療保障制度明確為政府的職責，確立了倫理依據(jù)和法律保證。衛(wèi)生資源作為政府提供的公共資源，是衛(wèi)生服務(wù)的基本要素，其配置的目標就是真正實現(xiàn)尊重生命的價值，為每一個公民的生存權(quán)和健康權(quán)提供基本的、公平的保障。

在災后重建衛(wèi)生資源配置策略上，衛(wèi)生系統(tǒng)應以重建為契機，科學規(guī)劃，合理布局，面向社會全體成員，努力消除地域差別、城鄉(xiāng)差別、民族差別和階層差別，實現(xiàn)全面覆蓋。通過提高醫(yī)療保障水平，努力降低人們在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面存在的不公平和不應有的社會差距，實現(xiàn)對每一位公民享有平等健康權(quán)利的支持，這也是衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)實意義和倫理學目標所在。

3.2 資源配置的公平性

實際上，衛(wèi)生資源配置不可能達到絕對的人人平等。從倫理學的角度分析，衛(wèi)生資源配置的公平性，是指人們在接受衛(wèi)生服務(wù)方面的地位平等。平等不是簡單地將有限的衛(wèi)生資源在全體社會成員間進行平均分配，而是要經(jīng)過合理的配置方式，使其用于人人能得到的衛(wèi)生服務(wù)上，擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍，保證每個社會成員的衛(wèi)生服務(wù)可及性和可得性，緩解由社會經(jīng)濟發(fā)展造成的衛(wèi)生服務(wù)供給差異。

災后重建過程中，衛(wèi)生資源的配置應針對當前存在的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源過度集中、基礎(chǔ)衛(wèi)生資源短缺等現(xiàn)象，著重考慮解決公平性問題，努力縮小社會經(jīng)濟發(fā)展造成的城鄉(xiāng)差距和階層差距，使有限的衛(wèi)生資源配置盡可能的滿足居民的基本衛(wèi)生保健需求，并在此基礎(chǔ)上，對婦、幼、老、殘等社會特殊人群給予一定照顧。最為迫切的是加強初級衛(wèi)生保健的投入，提高城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，為廣大人群提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，實現(xiàn)真正的衛(wèi)生公平。［5］

3.3 政策制度的公平性

每一資源分配的制度都是一定倫理價值觀和道德選擇的產(chǎn)物。［6］衛(wèi)生資源是一種公共資源，其配置主要通過計劃和市場兩種手段。市場手段可以促進資源的優(yōu)化和合理配置，提高資源利用效率，但未直接關(guān)注社會公平性問題，因此需要通過計劃手段，建立、健全有關(guān)政策、法規(guī)和制度，進行制度性調(diào)控，通過制度的保障實現(xiàn)衛(wèi)生資源的公平合理配置。在保障每個社會成員獲得衛(wèi)生服務(wù)可及性的前提下，通過完善、公平的制度體系來確保衛(wèi)生服務(wù)需要與衛(wèi)生服務(wù)提供的一致性，即有同等衛(wèi)生服務(wù)需要的人能獲得同等衛(wèi)生服務(wù)提供，有不同衛(wèi)生服務(wù)需要的人能獲得不同衛(wèi)生服務(wù)提供。［7］這既是衛(wèi)生資源配置公平性的體現(xiàn)，也是倫理學意義上的公平性的重要體現(xiàn)。

災后重建過程中的衛(wèi)生資源配置，應當通過計劃手段，設(shè)定政策目標，通過提高地區(qū)每千人口所擁有的床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等指標，縮小城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療服務(wù)方面的差距，對婦、幼、老、殘等弱勢人群給予特殊照顧，努力滿足經(jīng)濟貧困地區(qū)和災情嚴重地區(qū)居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，促進衛(wèi)生資源地區(qū)分布公平性和城鄉(xiāng)分布公平性，從而進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。同時，要具備戰(zhàn)略眼光，既要保障當代人的健康利益，又要為后代人的健康權(quán)利的實現(xiàn)和衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

4 建議

4.1 衛(wèi)生資源投入方面

衛(wèi)生資源的投入，是衛(wèi)生服務(wù)可及性和居民健康權(quán)利保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。我國目前存在的衛(wèi)生服務(wù)不均衡現(xiàn)象，根本原因在于衛(wèi)生資源短缺，不論是衛(wèi)生資源的總量還是人均水平，與發(fā)達國家相比，都嚴重不足，影響著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。尤其是針對災區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)遭受損毀的情況，在總體衛(wèi)生資源投量有限的情況下，就要在資源的投向上對農(nóng)村和基層衛(wèi)生機構(gòu)給予傾斜，并與國內(nèi)發(fā)達地區(qū)開展對口支援，加強農(nóng)村和基層衛(wèi)生機構(gòu)的“硬件”和“軟件”建設(shè)，努力縮小衛(wèi)生資源地區(qū)分布和城鄉(xiāng)分布的差異，促進配置公平。［3］

4.2 衛(wèi)生資源利用方面

合理配置公共衛(wèi)生資源是公共衛(wèi)生保健活動得以順利進行的前提，合理利用衛(wèi)生資源是人民群眾健康利益得以維護的基本保證。［8］衛(wèi)生資源的利用，需要通過強化制度引導和政策干預提高效率，借助于經(jīng)濟學上的價格杠桿原理，對人民群眾的就醫(yī)需求進行調(diào)節(jié)，引導人民群眾正確評估自己的醫(yī)療服務(wù)需求，是人民群眾看病時能夠首先選擇到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，進而選擇適宜的醫(yī)療技術(shù)，享受適度的醫(yī)療服務(wù)，進行適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)消費。這樣可以有效地提高農(nóng)村和基層衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生資源利用效率，使有限衛(wèi)生資源得到最大限度的充分合理利用。通過加強區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源橫向聯(lián)合和縱向整合，努力構(gòu)建公平、合理、有序的就醫(yī)模式，使農(nóng)村患者“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難重癥到市級以上醫(yī)院”，使城市患者“小病到社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”。［9］

［1］董伊暉，郭強，徐國桓.高科技條件下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的效益和公平問題［J］.醫(yī)學情報工作，2004，(4):250 －252.

［2］王國平，柯奔.關(guān)于衛(wèi)生資源配置的倫理問題思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2003，16(3):62 －63.

［3］劉激揚，孫彤.公共衛(wèi)生資源配置的倫理目標［J］.醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2008，29(9):32 －35.

［4］約翰·羅爾斯.正義論［M］.何懷宏，何包鋼，廖申白，譯.北京:中國社會科學出版社，1988:12－50.

［5］李中琳.我國公共衛(wèi)生中倫理學問題［J］.醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2007，28(11):20.

［6］張書昌，鄭亞東.衛(wèi)生人力資源配置對醫(yī)療服務(wù)公平性影響的倫理思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2009，22(5):80 －81.

［7］王謙.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的經(jīng)濟學分析［J］.經(jīng)濟體制改革，2006，(2):35.

［8］王文科.公共衛(wèi)生資源配置的政府決策與公平［J］.中國醫(yī)學倫理學，2007，20(1):19 －22.

［9］葛移繁，黃省利.論我國衛(wèi)生資源的合理利用［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(2):112 －113.