診療中非言語行為的實踐與文化自覺——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究*

孫詠莉，王曉燕，梁立智，關(guān)麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

文化自覺指生活在一定文化歷史圈子的人對其文化有自知之明，并對其發(fā)展歷程和未來有充分的認(rèn)識。［1］自知之明是為了取得適應(yīng)新社會、新環(huán)境文化選擇的自主地位，加強(qiáng)對自我文化轉(zhuǎn)型的自主能力。換言之，是指文化的自我認(rèn)識，自我反省，自我構(gòu)建。其為一個以自身文化為行為對象的系統(tǒng)，既是一種理念，又是一種實踐。［1］本文擬用“文化自覺”理念來為建設(shè)醫(yī)院文化及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供理論參考依據(jù)。

無論醫(yī)方文化或患方文化，在一方面都是一個相對完整、獨立、閉合的體系，各自在自主地創(chuàng)造著自己的文明;但同時又是一個不斷與外界交換能量的開放體系，醫(yī)方與患方之間相互影響、相互作用。［2］建設(shè)“和諧醫(yī)患關(guān)系”，其核心是一個文化自覺問題。沒有文化自覺，就談不上醫(yī)患雙方文化的多元共生，就無法構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)院作為一個特定的醫(yī)療組織，其文化是醫(yī)療組織所獨具特色的物質(zhì)文明和精神文明的總和，醫(yī)院的未來發(fā)展需要依托醫(yī)院文化。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)院文化的協(xié)調(diào)功能、約束功能和育人功能，對構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展具有重要作用。

1 實現(xiàn)文化自我更新，以傳統(tǒng)醫(yī)德文化為基石培育和諧醫(yī)患關(guān)系

所謂文化自覺，首先是指在充分認(rèn)識己文化的基礎(chǔ)上，選擇其中的精華部分，進(jìn)一步實現(xiàn)文化自我更新。中國的傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)深厚，其中就蘊(yùn)含著“和諧文化”。中國傳統(tǒng)的和諧文化也一直深深影響我國醫(yī)學(xué)的道德傳統(tǒng)，規(guī)范著醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。在中國傳統(tǒng)文化的影響下，我國的醫(yī)德思想的主要內(nèi)容為醫(yī)乃仁術(shù)、仁者愛人和重義輕利的高尚道德風(fēng)范。但是，如《孝經(jīng)》里提到的“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”以及“男女授受不親”等一些思想也對我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了不利影響。因此，我們對傳統(tǒng)的醫(yī)德文化資源，必須賦予新的時代內(nèi)涵，使之與當(dāng)代社會相適應(yīng)，使具有濃郁特色的傳統(tǒng)文化，煥發(fā)新的生機(jī)與活力。

傳統(tǒng)醫(yī)德文化是醫(yī)療從業(yè)者在長期的醫(yī)療實踐活動中，經(jīng)過歷史的積淀而被廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可和接受，并自覺內(nèi)化為意志和信念，符合醫(yī)院特定價值尺度的思想意識。在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的今天，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)工作者以孫思邈、華佗、白求恩等先進(jìn)人物為榜樣，堅守自己的道德責(zé)任和職業(yè)宗旨，使“大醫(yī)精誠”、“人命至重，有貴千金”、“救死扶傷、實行革命人道主義”、“全心全意為人民服務(wù)”等傳統(tǒng)醫(yī)德文化落實到醫(yī)務(wù)人員的每一次醫(yī)療服務(wù)過程中去。［3－5］

2 保持文化自信，借鑒患方視野，提升醫(yī)方文化的影響力

文化自覺的第二個層面是指理解所接觸的文化，取其精華，去其糟粕，加以吸收。推動醫(yī)方文化與患方文化之間的對話和交流也要注意不同文化間的沖突問題。多元文化之間必然存在著潛在的沖突、碰撞、摩擦和博弈。這就要求用一元化的指導(dǎo)思想整合和引領(lǐng)多樣性的就醫(yī)文化，建設(shè)醫(yī)方文化，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系奠定堅實的文化基礎(chǔ)。

從本次調(diào)查結(jié)果來看，［6－7］醫(yī)生在向患者解釋有關(guān)疾病的醫(yī)療信息時，自己有困擾的選擇結(jié)果依次是:患者聽不懂、患者問個不停、患者不信任醫(yī)務(wù)人員、沒時間解釋、自己表達(dá)技巧有限等;而患者對在此過程中的困擾的選擇結(jié)果依次是:不主動問醫(yī)生就不主動解釋、醫(yī)生沒時間解釋、聽不懂醫(yī)生的解釋、醫(yī)生表達(dá)技巧有限、越解釋越讓患者擔(dān)心、不信任醫(yī)務(wù)人員等;另外，醫(yī)方有10.8%、患方有25.0%的人表示沒有困擾。換言之，有89.2%的醫(yī)方和75.0%的患方在醫(yī)患雙方交流疾病的醫(yī)療信息時存在困擾。而醫(yī)方將主要責(zé)任歸結(jié)在患方身上，認(rèn)為前三位原因為“患者聽不懂、患者問個不停、患者不信任醫(yī)務(wù)人員”，其次認(rèn)為是“沒時間解釋、自己表達(dá)技巧有限”等。由此可見，這里的醫(yī)患關(guān)系依然表現(xiàn)為醫(yī)方占主動，患方為被動的關(guān)系，沒有實現(xiàn)醫(yī)方與患方的平等對話。通過文化自覺，我們希望醫(yī)方可以關(guān)注患方“不主動問醫(yī)生就不主動解釋、醫(yī)生沒時間解釋、聽不懂醫(yī)生的解釋”的觀點，雙方建立平等交流的關(guān)系。

醫(yī)方與患方文化的對立保有了兩個群體的認(rèn)同以及在這種認(rèn)同之下應(yīng)有的權(quán)利，而“文化自覺”消解了文化對立的邊界，使得人不再囿于一種文化的束縛，成為有著自我反思性的理性人，文化自覺變成了一方的自覺，變成了自我的自覺。其間的相通與相同之處在于這兩種情況下都要面對“自我與他者”的關(guān)系，這其中是兩種文化語境的相遇，不僅會產(chǎn)生誤解和誤讀，也會帶來相互的理解與溝通。

3 堅持醫(yī)方文化核心價值，營造和諧共生的文化環(huán)境

認(rèn)知、理解和詮釋自己的醫(yī)方文化歷史，聯(lián)系現(xiàn)實，尊重并吸收他種文化的經(jīng)驗和長處，與他種文化共同建構(gòu)新的文化語境，這就是我們所說的文化自覺。換句話說，文化自覺提出了新的要求，在當(dāng)前的語境下找到醫(yī)方文化的自我定位，確定其對醫(yī)患關(guān)系和諧可能做出的貢獻(xiàn)。醫(yī)方文化群體和患方文化群體都可以在這個坐標(biāo)上找到自己的定位。顯然，只有具備這樣的文化自覺，才有可能建設(shè)多元共處共生的和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.1 構(gòu)建醫(yī)院員工整體理念文化，促進(jìn)職工認(rèn)同感的形成

醫(yī)院文化是醫(yī)院對于相關(guān)的個人、團(tuán)體和事物總的看法和評價，它決定著醫(yī)院的行為方式。醫(yī)方文化實質(zhì)上就是醫(yī)方信奉和倡導(dǎo)并在實踐中真正實現(xiàn)的文化理念。體現(xiàn)到醫(yī)院每個員工身上，即每一個員工認(rèn)同自己是醫(yī)院的一員，并在行為實踐中與醫(yī)院的整體理念文化保持一致。

本次所調(diào)查的492名醫(yī)方人員中，有超過2/3以上的人認(rèn)為工作壓力大，其中有123人(25.0%)認(rèn)為工作壓力“很大”;236人(48.0%)認(rèn)為“較大”;有115人(23.4%)認(rèn)為工作壓力“一般”;只有12人(2.4%)認(rèn)工作為壓力“較小”或“很小”。同時，調(diào)查顯示，醫(yī)方人員工作壓力的主要來源有醫(yī)療風(fēng)險高、患者要求過高、生活負(fù)擔(dān)重、科研壓力大、領(lǐng)導(dǎo)不信任、同事關(guān)系緊張等。492名調(diào)查對象中，449人(91.3%)表示壓力引發(fā)的不良情緒依次有急躁、焦急、不安、抑郁和自卑等。調(diào)查的492名醫(yī)方人員中，認(rèn)為工作的未來發(fā)展情況“一般”的有 245人(49.8%)，另外有 63人(12.8%)對自己工作的未來發(fā)展并不看好。

在目前醫(yī)患關(guān)系不容樂觀、醫(yī)患雙方溝通不暢的現(xiàn)狀下，［8］醫(yī)院管理者亟須面對面地把社會的壓力、醫(yī)務(wù)人員處境的艱難以及醫(yī)院的目標(biāo)傳遞給每一個醫(yī)院工作者，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者與管理者之間在醫(yī)院發(fā)展和服務(wù)理念等諸多方面達(dá)成共識，凝成合力，才能構(gòu)建醫(yī)院員工整體的理念文化。

3.2 構(gòu)建人才文化基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展原動力的形成

“以人為本”的價值觀念是文化建設(shè)中非常重要的一項內(nèi)容。［9］醫(yī)院要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就必須構(gòu)建醫(yī)院和人才雙贏的先進(jìn)人才戰(zhàn)略。

所調(diào)查的492名醫(yī)方人員中，對自己現(xiàn)在的工作感覺“很滿意”及“比較滿意”的有217人(44.1%)，有197人(40.0%)對自己工作的滿意度“一般”，另外有74人(15.2%)對自己現(xiàn)在的工作感覺“不太滿意”和“很不滿意”。

被調(diào)查的醫(yī)方人員中，有198人表示醫(yī)院中上級對下屬很關(guān)懷、很體恤，占總數(shù)的40.2%，其次有195人(39.6%)表示關(guān)懷或體恤情況“較好”，僅有15人(3.0%)表示“較差”或“很差”。

數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)工作者之間的關(guān)系較好、較和諧，對工作現(xiàn)狀表示滿意的人超過84.1%，有助于醫(yī)院人才更好地為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)。同時，醫(yī)院還應(yīng)幫助職工樹立整體理念文化。這種理念文化的樹立，可以促使職工發(fā)自內(nèi)心地在謀求自己事業(yè)發(fā)展的同時，兼顧醫(yī)院的發(fā)展，實現(xiàn)雙贏。

3.3 構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德文化，促進(jìn)醫(yī)院凝聚力的形成

崇尚道德是醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)，在醫(yī)學(xué)實踐中注重醫(yī)學(xué)道德是醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員在診療中使用恰當(dāng)?shù)目谡Z既可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的道德修養(yǎng)，也體現(xiàn)了其對患者的人文關(guān)懷。［10］從本次醫(yī)療服務(wù)中診療口語運(yùn)用的基本原則數(shù)據(jù)結(jié)果來看，醫(yī)方認(rèn)為在與患者的口語交流中，應(yīng)遵循的交流原則依次是:慎言守密原則、因患施語原則、權(quán)威信任原則等;患方的選擇結(jié)果依次是:服務(wù)診療原則、慎言守密原則和權(quán)威信任原則?？傮w來看，醫(yī)方對自己與患者口語交流原則的要求要高于患方對其的要求，醫(yī)方對6項口語交流原則的選擇百分比均高于患者。如有高達(dá)86.0%的醫(yī)方都認(rèn)為在與患者交流時要“慎言守密”，而只有54.2%的患者有這個要求;其次有82.5%的醫(yī)方認(rèn)為還應(yīng)遵循“因患施語原則”，而有此要求的患者只有49.9%;而當(dāng)74.8%的醫(yī)方選擇應(yīng)遵循“情感中庸原則”時，只有不到其一半的患者認(rèn)為應(yīng)該這樣。

通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德建設(shè)，使每一名職工都認(rèn)識到自己就是醫(yī)院的名片，代表著醫(yī)院對外的形象，從而自覺地遵守各項規(guī)章制度。同時，通過弘揚(yáng)情感道德使同事間形成一種平等協(xié)作的親密人際關(guān)系。隨著醫(yī)務(wù)人員道德意識、道德觀念的加強(qiáng)，醫(yī)院文化建設(shè)就充分顯現(xiàn)出其獨特的效果。

3.4 推進(jìn)落實行為文化，確保醫(yī)院文化形成規(guī)范化管理

應(yīng)將醫(yī)院文化融入到各項規(guī)章制度、工作規(guī)范以及員工手冊的制定和實施過程中，從語言、舉止、禮儀以及服務(wù)方式、服務(wù)流程等方面，建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含醫(yī)院文化特色的行為文化和服務(wù)文化。在服務(wù)、教學(xué)、科研等各項工作中不斷提高各級人員的文化修養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)院的整體行為和職工的個體行為，始終堅持遵循和體現(xiàn)醫(yī)院文化。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，492名調(diào)查對象中，有288人(58.5%)表示，在近兩年，所在醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行過語言的培訓(xùn)。在沒有進(jìn)行過培訓(xùn)的196人中，只有4人表示不需要語言培訓(xùn)，有66人(33.7%)表示兩年里有1次培訓(xùn)就足夠了，有75人(38.3%)表示最好每年都進(jìn)行1次培訓(xùn)，有12人(6.1%)表示需要培訓(xùn)3次，有27人(13.8%)表示需要培訓(xùn)3次以上。由數(shù)據(jù)可以分析出，醫(yī)務(wù)人員有進(jìn)行培訓(xùn)的需求，有助于醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建行為文化，確保醫(yī)院文化的規(guī)范化管理。

文化建設(shè)是一個長期的不斷累積的過程。醫(yī)院文化作為醫(yī)院整體環(huán)境的一個組成部分，是在傳承傳統(tǒng)醫(yī)德文化伴隨現(xiàn)代醫(yī)院文化理念，借鑒患者的文化訴求的基礎(chǔ)上形成和發(fā)展起來的，是一種具有獨立行為特征和內(nèi)涵、與社會文化同步發(fā)展的群體文化，它的建立需要醫(yī)院全體員工長期的共同努力。面對今天緊張的醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建健康的醫(yī)院文化，注意細(xì)節(jié)文化的把握;構(gòu)建醫(yī)患溝通文化平臺，實施醫(yī)患間有效溝通，將會對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用。

［1］費孝通.論人類學(xué)與文化自覺［M］.北京:華夏出版社，2004.

［2］王娟，唐紅敏.加強(qiáng)醫(yī)患溝通 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:社會科學(xué)版，2007，8(51):63－65.

［3］梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，等.影響醫(yī)院方式文化的倫理分析——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(2):249－252.

［4］梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，等.醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患關(guān)系與方式文化的現(xiàn)狀——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):347 －349，389.

［5］梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，等.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理對策——基于某市5 所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(4):511－512.

［6］孫詠莉，王曉燕，梁立智，等.診療中非言語行為差異的文化動因分析——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(5):577－579.

［7］孫詠莉，王曉燕，梁立智，等.診療中非言語行為對醫(yī)患關(guān)系的影響——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(5):580－582.

［8］呂兆豐，王曉燕，張建.醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、原因及對策研究［M］.北京:中國書店出版社，2010:1－3.

［9］李順麗，梁萬年.以人為本，建設(shè)醫(yī)院文化［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(6):375－377.

［10］王曉燕.醫(yī)務(wù)職場生涯中的語言與身姿語［J］.醫(yī)院院長論壇，2007，(5):23 －26.