倫理查房在臨床工作中的應(yīng)用

廖綺霞，賀小伶，劉俊榮，吳曉東

(1廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150;2廣州醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510182)

目前，在醫(yī)療服務(wù)中“人性化”服務(wù)缺失是較為普遍的現(xiàn)象，如缺乏知情同意的告知或告知不完善、直呼病人床號、隨意暴露病人隱私等，嚴重影響了患者對醫(yī)務(wù)人員的信任，造成醫(yī)患之間的不和諧。因此，正確認識醫(yī)學倫理在醫(yī)療活動中的價值，向患者提供人性化的服務(wù)，對促進人文關(guān)懷具有重要的意義。

1 構(gòu)建可行的倫理查房體系

本研究選擇了廣州地區(qū)某醫(yī)院作為開展倫理查房的對象，結(jié)合醫(yī)學倫理學的最新發(fā)展，堅持倫理原則，分步驟、有重點地開展一系列的倫理查房工作。通過醫(yī)學倫理委員會的適時監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)隱患和可能存在的不足，并加以更正，從而保護醫(yī)患雙方的權(quán)益，緩解醫(yī)患之間的矛盾與沖突。［1］

1.1 建立健全倫理查房機制

成立由醫(yī)學專家、醫(yī)學倫理學專家、律師和社會人士等所組成的“醫(yī)學倫理委員會”，負責倫理查房的具體實施工作;根據(jù)醫(yī)學倫理學尊重、自主、有利、不傷害等原則，結(jié)合臨床工作實際，制定周詳?shù)膶嵤┐胧?，如《倫理查房方案》、《心血管?nèi)科住院部倫理查房工作安排》、《產(chǎn)科住院部倫理查房工作安排》、《門診系統(tǒng)倫理查房工作安排》等，規(guī)范倫理查房的各項工作，保障倫理查房有序進行;定期或不定期地考核醫(yī)生的查房行為，對不符合醫(yī)學倫理和人文關(guān)懷要求的行為提出整改意見與建議，并適時跟蹤與監(jiān)管，促使醫(yī)生不斷提升服務(wù)。［2］

1.2 采取不同的倫理查房形式

倫理查房采取大查房和小查房兩種形式，主要內(nèi)容包括知情同意、隱私保護、服務(wù)素質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度等項目。大查房由全體醫(yī)學倫理委員會成員參加，直接采取看、聽、查等方式對臨床科室和門診系統(tǒng)進行全面查房，包括檢查醫(yī)務(wù)人員的基本禮儀、化驗單的存放方式，傾聽醫(yī)患交流、了解患者滿意度，查看知情同意書的書寫及簽署、病歷書寫的規(guī)范性等;小查房由部分醫(yī)學倫理委員會成員參加，主要是根據(jù)倫理委員會的決議，檢查倫理委員會大查房中提出整改意見的落實情況，指導某些臨床科室的單項倫理工作等。

1.3 突出倫理查房重點

臨床實踐中的倫理問題涉及多個方面，為了提高倫理查房的實效性，在實踐中，應(yīng)注意將科室倫理查房與門診倫理查房相互區(qū)分、各有側(cè)重。臨床科室的倫理查房側(cè)重于檢查知情同意告知及書寫情況、隱私保護情況、醫(yī)德醫(yī)風情況等方面，通過旁聽醫(yī)護查房、觀察醫(yī)務(wù)人員治療、檢查等醫(yī)療行為、召開醫(yī)患座談會及查看病歷資料等方式進行，主要內(nèi)容包括患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、可替代醫(yī)療方案、治療后果、診療費用等知情同意的告知及落實情況;文明用語、床頭卡書寫、遮蔽措施等隱私保護情況;態(tài)度和藹、工作細致等服務(wù)態(tài)度情況;是否收受紅包、回扣等醫(yī)德醫(yī)風情況。門診系統(tǒng)的倫理查房側(cè)重于檢查服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度、知情同意及隱私保護情況，通過實地查看服務(wù)流程、傾聽醫(yī)患交流、觀看醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為、患者的問卷調(diào)查、訪談等方式，主要內(nèi)容包括就醫(yī)環(huán)境、標識指引、便民措施、禮儀規(guī)范等服務(wù)情況;醫(yī)療信息、溝通、門診手術(shù)等知情同意的告知;門診化驗單、“一醫(yī)一患一室”、遮蔽措施等隱私保護情況。倫理查房后由醫(yī)學倫理委員會進行綜合評價，指出存在的問題，并向醫(yī)務(wù)人員提出適當?shù)囊庖娕c建議。［3］

2 落實倫理查房措施

在倫理查房中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員普遍存在對患者知情同意、隱私保護、服務(wù)態(tài)度等方面關(guān)注不夠的現(xiàn)象，如隨意暴露病人的隱私、知情告知不明確等，均違背了醫(yī)學倫理學原則。對此，倫理查房應(yīng)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上實施，以事實為依據(jù)，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療及醫(yī)德行為進行客觀、全面的評價。醫(yī)院應(yīng)采取各項措施進一步加強醫(yī)學倫理學教育，推進人文關(guān)懷，改善醫(yī)院服務(wù)與流程，此舉對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有十分重要的意義。［4］

2.1 加強醫(yī)學倫理學教育

首先，舉辦人文醫(yī)學培訓班，把醫(yī)學倫理的理念、改善醫(yī)患關(guān)系的理念、以人為本的理念灌輸?shù)结t(yī)務(wù)人員的腦海之中，強化其人文關(guān)懷意識，并內(nèi)化為自身的行為。其次，對科室存在的醫(yī)學倫理問題展開宣教活動，強化人性化服務(wù)理念，不斷提升患者的滿意度。再次，開展院內(nèi)衛(wèi)生法律知識培訓，通過案例教學、法律知識互動學習等方式，增長醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療法學知識。

2.2 完善倫理查房評價機制

一是制定具體落實倫理查房建議的方案，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。二是將倫理查房的結(jié)果及綜合評價在院務(wù)會議上傳達，使各科室能高度關(guān)注與重視醫(yī)學倫理學工作，在日常的醫(yī)療行為中彰顯人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。三是將檢查結(jié)果、存在問題及相應(yīng)的整改措施在檢查當中以書面形式反饋給被檢查的科室，讓其在科內(nèi)組織學習，注重倫理問題的改進。四是開展醫(yī)學倫理小查房，指導科室的倫理工作，或檢查科室對整改意見的落實情況。其目的在于完善倫理查房的評價機制，及時、有效地糾正醫(yī)療行為中存在的問題。

2.3 營造良好的醫(yī)學倫理學環(huán)境

一方面，努力營造醫(yī)患雙方相互尊重和理解的良好氛圍，通過媒體、宣傳欄、網(wǎng)站等方式，大力宣傳醫(yī)院文化，切實推廣人文關(guān)懷，引導全社會正確認識和理解醫(yī)院的醫(yī)學倫理學環(huán)境，并為其發(fā)展提供良好的空間，形成全社會關(guān)注的醫(yī)學倫理學發(fā)展氛圍，為醫(yī)學倫理學在醫(yī)院內(nèi)的發(fā)展提供思想基礎(chǔ)。另一方面，增加醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學倫理學的重視程度，使其正確認識到醫(yī)學倫理學對自身及醫(yī)院的發(fā)展有重大作用，營造良好的醫(yī)學倫理學環(huán)境，從而獲得社會的尊重和肯定。

3 注重倫理查房實效

倫理查房絕不能流于形式，不僅要注重查房過程，更應(yīng)強調(diào)查房結(jié)果。醫(yī)院在落實做好各項倫理工作的同時，應(yīng)積極推進人文醫(yī)學管理，產(chǎn)生良好的影響，贏得社會的廣泛好評。［4］

3.1 醫(yī)者高度關(guān)注

通過倫理查房，醫(yī)務(wù)人員在診療、檢查等操作中高度關(guān)注人文醫(yī)學工作，樹立文明禮貌、認真負責、尊重患者、廉潔行醫(yī)的醫(yī)德醫(yī)風，在治療過程中既重視醫(yī)學知識與技術(shù)水平，又注重人文因素，在對病人高度負責的基礎(chǔ)上認真履行醫(yī)護職責，實現(xiàn)醫(yī)患之間真正意義上的合作，從而提高治療效果。

3.2 患者贊賞滿意

倫理查房這一舉措受到患者的肯定，如不直呼患者的床號、不在患者面前討論病情、檢查時注意保護患者的隱私部位等，使患者切實感受到被尊重與關(guān)懷。優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程、醒目的標識能有效地縮短掛號、取藥及候診的時間，使服務(wù)更便捷、舒適，更為人性化。

3.3 媒體積極報道，專家充分肯定

《廣州日報》的編輯記者、倫理學專家、法律專家等參與了倫理查房工作，并對倫理查房做出充分的肯定。倫理專家指出:“這些細節(jié)的改變，將對醫(yī)患關(guān)系改善有很大的促進作用?！泵襟w也給予了積極的報道，認為倫理查房為醫(yī)生和患者的決策提供倫理建議，消除了引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患，同時使醫(yī)患雙方明晰各自的權(quán)利義務(wù)，特別是患者的選擇權(quán)、知情同意權(quán)、隱私保護權(quán)，增強了醫(yī)患雙方的相互理解與配合。

4 建議

4.1 落實隱私保護操作

隨著患者維權(quán)意識的增強，隱私保護已作為倫理查房的重點項目之一。在醫(yī)療服務(wù)中，首先，要樹立保護患者隱私的意識，只有充分認識到隱私保護在醫(yī)療服務(wù)及減少醫(yī)療糾紛中的重要性，才能自覺做好患者的隱私保護工作。其次，應(yīng)切實做好患者的隱私保護工作，如在問診和聽診時，應(yīng)為患者添置必要的遮蔽措施，以防患者的病情被其他患者旁聽;設(shè)立專人負責收集打印出來的檢驗單，避免由于遺失等問題而引發(fā)糾紛;醫(yī)生就診時關(guān)上門，實現(xiàn)“一醫(yī)一患一室”，做好患者的隱私保護工作。同時，遵守保護性醫(yī)療的原則，不在患者面前討論病情，床頭卡上不注明真實病情的診斷內(nèi)容，以利于患者康復。

4.2 切實履行知情告知

知情同意的告知與落實，是提高患者滿意度、減少醫(yī)療糾紛的重要途徑之一。首先，規(guī)范知情同意的內(nèi)容、病歷上應(yīng)詳細記錄患者的病情、醫(yī)療手段;知情同意書可針對患者的個體化差異增加相應(yīng)的內(nèi)容，從而使患者真正理解告知的內(nèi)容，建立信任和諧的醫(yī)患關(guān)系。其次，信息告知應(yīng)明確，用簡短、通俗易懂的話語準確地表達，鼓勵患者積極參與，充分調(diào)動患者的主動性，積極協(xié)作，共同制定治療方案。在與患者溝通時，應(yīng)詳細告知患者藥物的毒副作用、有無可替代的醫(yī)療方案;如有可替代的醫(yī)療方案，還應(yīng)詳細告知患者可替代醫(yī)療措施所伴隨的風險、性質(zhì)、程度及范圍、治療效果、有效程度、可能引起的并發(fā)癥以及不采取此替代方案的理由等;［5］更改治療方案時，醫(yī)生應(yīng)詳細告知患者更改治療方案的理由、內(nèi)容、預期的效果，更改治療方案的利弊、必要性、危險程度等信息;對醫(yī)療服務(wù)的大致費用作出估算，并將估算結(jié)果告知患者，切實滿足患者的認知需要?！夺t(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中對患者的“告知”義務(wù)，而《侵權(quán)責任法》第五十五條第一款第一句規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員在診療活動中對于患者的“說明”義務(wù)，“說明”與“告知”相比，不僅要告訴患者醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等，而且增加了讓患者理解的義務(wù)，對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。所以，醫(yī)生在診療過程中應(yīng)加強與患者的溝通，經(jīng)常詢問患者的感受，觀察患者的反應(yīng);開完醫(yī)囑后讓患者復述一遍對自身疾病、用藥等的認識，確?；颊咄耆斫庾陨淼闹委熜畔?同時，談話內(nèi)容應(yīng)做好文字記錄，并讓患者及醫(yī)生或護士簽字備案。

4.3 完善環(huán)境布局設(shè)施

醫(yī)院優(yōu)美的環(huán)境、合理的設(shè)施配置體現(xiàn)了醫(yī)院的人性化服務(wù)，從而為醫(yī)院營造良好的就醫(yī)環(huán)境。應(yīng)做好醫(yī)療環(huán)境的細節(jié)建設(shè)，如標識清楚各就診區(qū)域，讓就診或檢查的患者在各自的區(qū)域內(nèi)有序地候診，同時，候診區(qū)域內(nèi)可配備電視，做好健康宣教;候診區(qū)域內(nèi)配備叫號系統(tǒng)以及電子顯示屏。有條件的醫(yī)院，可實行分層掛號和收費，縮短掛號及交費的時間，提高患者的就醫(yī)滿意度。

4.4 改善服務(wù)，用語文明

服務(wù)素質(zhì)在醫(yī)院文化建設(shè)中起到極其重要的作用，良好的服務(wù)素質(zhì)可以使人產(chǎn)生良好的印象，從而贏得患者的尊重和信賴，形成醫(yī)院自身獨特的優(yōu)勢。在臨床工作中，醫(yī)生與患者交談時應(yīng)避免直呼其名，與患者談及其配偶或家屬時，適當用敬稱，使患者切實感受到醫(yī)務(wù)人員對其的尊重。醫(yī)生問診時可先讓患者就座，適當問候患者后，再進行相應(yīng)的問診，拉近醫(yī)患之間的距離，使患者感受到人性化關(guān)懷。

［1］奚益群，朱抗美，許蓓華，等.開展倫理查房的體會［J］.中國醫(yī)學倫理學，2002，15(6):7 －9.

［2］嵇承棟，劉雪蓮.倫理查房的研究進展綜述［J］.蔣燕，審校.中國醫(yī)學倫理學，2011，24(3):401－403.

［3］唐靖一.中央電視臺播出上海曙光醫(yī)院倫理查房工作［J］.中國醫(yī)學倫理學，2005，18(1):87.

［4］陳佩，陸麒，許善華.倫理管理——21世紀醫(yī)院管理的靈魂［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(4):53－55.

［5］鄭學寶，李大平.患者知情同意權(quán)［J］.法律與醫(yī)學雜志，2004，11(4):268 －277.