人·類·布·氏·桿·菌·病

高曉磊，吳清民

（中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 農(nóng)業(yè)部動(dòng)物流行病學(xué)與人畜共患病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 海淀 100193）

布氏桿菌病（Brucellosis），又稱“波浪熱”、“馬耳他熱”或“地中海熱”，是由布氏桿菌（Brucella）引起的一種以流產(chǎn)和發(fā)熱為特征的人獸共患的慢性細(xì)菌性傳染病，該病屬自然疫源性傳染病，在全世界各地都有廣泛的分布，嚴(yán)重威脅著人和多種動(dòng)物的生命健康［1］。本文主要就人類布氏桿菌病的流行、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療等做一綜述。

1 疫情分布與危害

1.1 疫情分布 布氏桿菌病幾乎遍及世界各地，在全世界200多個(gè)國家中，有170多個(gè)國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)人、畜布氏桿菌病的存在和流行，該病被聯(lián)合國糧食和農(nóng)業(yè)組織（FAO）、世界衛(wèi)生組織（WHO）以及世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（OIE）列為重要人畜共患傳染?。?］。世界上僅有12個(gè)國家和地區(qū)宣布消滅了布氏桿菌病。本病主要在亞洲、歐洲、非洲、拉丁美洲流行，其中亞洲的流行情況最為嚴(yán)重，許多國家的每年新增病例超過100／百萬人口。中東地區(qū)是世界上人間布氏桿菌病高發(fā)地區(qū)之一，并且長年流行。在地中海沿岸和中東地區(qū)，布氏桿菌病已經(jīng)成為一種地方性流行病。該病流行范圍之廣、發(fā)病率之高、危害之大，早已引起各國政府及學(xué)者們的關(guān)注。

1.2 主要危害 布氏桿菌病可感染人類、家畜和野生動(dòng)物，導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)損失和嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，部分野生動(dòng)物也感染了布氏桿菌，對(duì)人和家畜構(gòu)成一種潛在的危害。人感染布氏桿菌后，危害較家畜布氏桿菌病更為嚴(yán)重，發(fā)病率高，病癥復(fù)雜，各種器官均可感染，診斷困難［3］。由于目前尚無理想的預(yù)防和治療方案，該病防控與凈化也成為許多國家尤其發(fā)展中國家的一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

2 流行病學(xué)

我國羊種、牛種布氏桿菌流行較為廣泛。羊種布氏桿菌的毒力明顯高于牛種菌，從人間分離到的病原菌90%以上是羊種布氏桿菌，證實(shí)我國羊種布氏桿菌是人布氏桿菌病的主要源頭，豬、牛、犬種及海洋種也可以導(dǎo)致人的感染［4-6］。綿羊和山羊種布氏桿菌感染率較高的地區(qū)，人的感染率也較高［7］。人的感染幾乎都是由于接觸感染動(dòng)物所致，人和人之間的傳播罕見［8-9］。

人類布氏桿菌病的感染率與動(dòng)物布氏桿菌病的流行密切相關(guān)，這表明人類布氏桿菌病的感染一方面是由于接觸患病家畜，另一方面是由于接觸或食用帶有病菌的各種被污染的畜產(chǎn)品及其食品［10］。飲食習(xí)慣對(duì)于該病傳染也至關(guān)重要，有些國家和地區(qū)的人喜歡飲用未經(jīng)煮沸的新鮮牛奶、食用生肉或未熟的烤肉等，這都增加了感染的機(jī)會(huì)。未經(jīng)高溫滅菌的牛奶制成的奶酪、酸奶中可能含有大量的布氏桿菌，人食用后極易感染［11］。

布氏桿菌病感染率與所從事的職業(yè)密切相關(guān)，屠宰工、皮毛工、制革工、牧民、肉食品加工者和獸醫(yī)布氏桿菌病感染率較高［12-13］。另外，實(shí)驗(yàn)室接觸布氏桿菌的人員也會(huì)因防護(hù)不夠嚴(yán)密可能引起感染［14-15］。

人布氏桿菌病的準(zhǔn)確感染率無法確知，不同國家發(fā)病和流行情況差異較大。據(jù)WHO公布的資料看，世界范圍內(nèi)，每年出現(xiàn)約～例人布氏桿菌?。?］。

人感染率與性別無關(guān)，主要取決于接觸傳染源和病原體的多寡。人與人的水平傳播一般不發(fā)生，也有文獻(xiàn)報(bào)道該病可通過輸血、骨髓移植以及性交等方式進(jìn)行傳播［16-17］。

3 臨床癥狀

根據(jù)病程長短一般分為以下幾種類型［24］：急性期，指患病2個(gè)月以內(nèi)；亞急性期，2個(gè)月到1年；慢性期，1年以上。

人感染布氏桿菌病后無特征性癥狀，常因誤診誤治而轉(zhuǎn)為慢性，造成反復(fù)發(fā)作，治愈率低，病人終身難愈，病情時(shí)好時(shí)壞，遷延者可喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重的可以造成死亡，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來難以估量的損失。患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱，渾身無力，盜汗或大汗，睪丸腫大，食欲不振，咳嗽，肌肉酸痛，關(guān)節(jié)痛，焦躁不安和神經(jīng)過敏。頸部和腹股溝淋巴結(jié)腫大，脾臟腫大用手可摸到［18］。

男性患者常見單側(cè)睪丸炎或附睪炎；女性患者有時(shí)可發(fā)生特異性乳腺炎，卵巢炎，子宮內(nèi)膜炎，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。應(yīng)用一般鎮(zhèn)痛藥不能緩解。臨床資料顯示，480名就醫(yī)的患者67.1%為急性感染，25.2%為亞急性，慢性和亞臨床比例較?。?9］。

3.1 亞臨床感染 這類感染一般通過血清學(xué)進(jìn)行診斷，患者無病史，無急、慢性臨床癥狀，多見于飼養(yǎng)、管理、屠宰家畜的人員，畜產(chǎn)品收購、運(yùn)輸及加工人員，畜牧獸醫(yī)人員，從事布氏桿菌工作和生活在疫區(qū)的人群［13，20］。

3.2 急性感染 80%起病緩慢，常出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，其表現(xiàn)頗似重感冒，持續(xù)3～5d。10%～27%患者急驟起病，以寒戰(zhàn)高熱，多汗，游走性關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)。85%以上患者有發(fā)熱。典型病例，熱型呈波浪狀，起初體溫逐日升高，達(dá)高峰后緩慢下降，熱程約2～3周，間歇數(shù)日至2周，發(fā)熱再起，反復(fù)數(shù)次。同時(shí)伴有全身不適，疲乏無力，多汗，食欲減少，頭痛，肌痛，關(guān)節(jié)、神經(jīng)疼痛等。6%～35%患者肝臟、脾臟腫大［18，21］。多汗為本病的突出癥狀之一，每于夜間或凌晨退熱時(shí)大汗淋漓，盛汗后多數(shù)感覺軟弱無力，甚至可因大汗虛脫。76%以上患者關(guān)節(jié)痛與發(fā)熱并行，也可表現(xiàn)為滑膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)周圍炎。坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)、肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)等均可因神經(jīng)根受累而疼痛［22-23］。

3.3 亞急性感染 亞急性多由急性發(fā)展而來，由于治療不徹底或者因誤診而未及時(shí)治療而由急性遷延而成。亞急性患者的臨床癥狀復(fù)雜多樣，通常較溫和，常局限某一部位。

3.4 慢性感染 常由急性期發(fā)展而來，反復(fù)發(fā)作、長期不愈，嚴(yán)重者喪失勞動(dòng)能力甚至導(dǎo)致死亡。慢性期癥狀多不明顯，多見于年齡較長者?；颊咂７o力，頭痛，反應(yīng)遲鈍，精神抑郁，神經(jīng)痛，關(guān)節(jié)痛，一般局限某一部位，但重者關(guān)節(jié)強(qiáng)直、變形。一般無發(fā)熱表現(xiàn)，患者常伴有視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎、視神經(jīng)炎等［25］。

3.5 局部感染癥狀 病理損傷幾乎涉及所有器官和組織：骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖器官、胃腸道、心血管、呼吸黏膜等，以肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等單核吞噬系統(tǒng)最常見。

3.5.1 骨骼系統(tǒng) 骨關(guān)節(jié)損傷是布氏桿菌病患者常見并發(fā)癥，臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、脊椎炎、骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎、關(guān)節(jié)周圍炎等。85%以上患者有關(guān)節(jié)炎，病變主要累及大關(guān)節(jié)，如髖、肩、膝等，單個(gè)或多個(gè)，非對(duì)稱性，局部紅腫。幾乎所有骨髓炎患者均是由于羊種感染所致，且多發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)處［19，26-27］。

3.5.2 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病是一種罕見的，屬于嚴(yán)重的全身性感染，具有廣泛的臨床綜合征。神經(jīng)性布氏桿菌病的發(fā)生率介于0.5% ～25%之間，但臨床表現(xiàn)卻十分復(fù)雜，除發(fā)燒、頭痛、出汗以及虛弱等常規(guī)表現(xiàn)外，患者會(huì)表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦膜炎、神經(jīng)炎、腦脊髓膜炎、腦膜血管炎、腦膜腦炎、脊髓炎、腦膿腫、多神經(jīng)根神經(jīng)病等均被報(bào)道過［23，28］，另外還有彌散性或局限性腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦神經(jīng)癱瘓、偏癱、坐骨神經(jīng)痛、肌炎和橫紋肌溶解等，以及腦神經(jīng)損害導(dǎo)致的視盤炎、視盤水腫、眼球后神經(jīng)炎等癥狀［28-29］，急性期還有包括頭痛、背痛、失眠、肌肉無力和不同程度的局部麻痹等癥狀。

3.5.3 心血管系統(tǒng) 一般認(rèn)為布氏桿菌病侵及心臟比較少見，主要累及心內(nèi)膜、心肌、心包，出現(xiàn)特異性心肌炎、潰瘍-多疣型心內(nèi)膜炎、心包炎乃至全心臟炎。

心內(nèi)膜炎是最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多與心肌炎同時(shí)并存，是布氏桿菌病中最常見的死亡原因，約占布氏桿菌病死亡80%，且多在心內(nèi)膜炎出現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)死于充血性心力衰竭［30］。心內(nèi)膜炎主要侵犯主動(dòng)脈瓣（約為75%），在受累的心瓣膜上可找到布氏桿菌，少數(shù)患者還伴有心肌致密化不全。心內(nèi)膜的主要組織學(xué)變化為布氏桿菌性肉芽腫，亦可同時(shí)累及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心腱索斷裂［32］。心肌炎主要表現(xiàn)為心臟增大、心前區(qū)收縮期雜音、心動(dòng)過速或過緩，心率不齊，充血性心力衰竭［31］。心內(nèi)膜炎時(shí)，心包滲出較常見，可從心包滲出液中穿刺培養(yǎng)出布氏桿菌［33］。

血管系統(tǒng)主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后動(dòng)脈，引起血管內(nèi)膜炎，血栓性脈管炎、動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈炎等。若持續(xù)時(shí)間長病變可能累及血管各層及血管周圍。

3.5.4 腸胃系統(tǒng) 布氏桿菌病侵害腸胃系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為患者腹痛、腹瀉、厭食、嘔吐以及腸胃出血等癥狀［23，34］，急性期約50%患者表現(xiàn)為肝脾腫大，常引起彌漫性肝炎或肉芽腫性肝炎［8，35-36］。肝脾膿腫、肝硬化伴發(fā)的腹膜炎癥狀也曾被報(bào)道過［9，37］。

3.5.5 造血系統(tǒng) 布氏桿菌病患者血液異常，主要表現(xiàn)為貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少等，個(gè)別患者甚至?xí)霈F(xiàn)骨髓增生異常。因血液凝固異常，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)或紫癜，黏膜病變，鼻出血，咯血，胃腸道出血及陰道出血等癥狀，有時(shí)血小板減少導(dǎo)致患者出血甚至死亡。血小板減少可能與脾功能亢進(jìn)，嗜血反應(yīng)及血小板免疫功能破壞有關(guān)［23］。

3.5.6 泌尿生殖系統(tǒng) 布氏桿菌病患者中約1%～20%表現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥，由于睪丸炎及附睪炎引起睪丸腫瘤是男性患者常見癥狀之一，多為單側(cè)。個(gè)別病例可有鞘膜積液，腎盂腎炎，間質(zhì)性腎炎，膀胱炎等。女性患者可有卵巢炎，子宮內(nèi)膜炎及乳房腫痛。泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥多為急性（78%），亞急性或慢性者相對(duì)較少（22%）。

3.5.7 其他系統(tǒng) 皮膚損傷如丘疹、斑點(diǎn)、紫癜、膿皰等，另外尚有淋巴結(jié)腫大，視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎，視神經(jīng)炎，乳突炎及聽神經(jīng)損傷等，以及呼吸系統(tǒng)疾病如肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，膿胸，縱膈炎等并發(fā)癥［38］。

4 治療與預(yù)防

布氏桿菌病因癥狀復(fù)雜，治療方法一直有爭議。目前多采用抗菌療法，一般聯(lián)合兩種抗菌藥，連用2～3個(gè)療程，至少要有一種藥能夠透過細(xì)胞壁進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并且要延長藥物作用時(shí)間。常用抗生素有鏈霉素、四環(huán)素類藥物、磺胺類及TMP，另外強(qiáng)力霉素、利福平、氨芐青霉素也廣為應(yīng)用。單純的抗菌療法效果并不理想，容易復(fù)發(fā)，應(yīng)以藥物為主，佐以支持療法，以提高患者抵抗力。

人布氏桿菌病預(yù)防依賴于動(dòng)物布氏桿菌病防控程度，由于尚無有效的人用疫苗，因此對(duì)接觸羊、牛、豬、犬等牲畜的飼養(yǎng)員，擠奶員，獸醫(yī)，屠宰人員，皮毛加工員及炊事員等要進(jìn)行布氏桿菌病防控知識(shí)的宣傳和技術(shù)培訓(xùn)。對(duì)牧場、乳廠和屠宰場的牲畜定期檢疫。檢出病畜及時(shí)隔離淘汰或撲殺。病畜流產(chǎn)物及死畜必需深埋，對(duì)其污染的環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后還應(yīng)放置3個(gè)月以上，方準(zhǔn)其運(yùn)出疫區(qū)。

人類布氏桿菌病的感染主要是因接觸患病家畜，或食用其各種被污染食品，因此個(gè)人良好的衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣對(duì)預(yù)防布氏桿菌感染也非常重要。

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