臨床藥師在心血管內(nèi)科開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)探討

任漢學(xué)（江蘇南通市第一人民醫(yī)院，南通市 226001）

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展和實(shí)踐的重要組成部分，以合理用藥為核心內(nèi)容[1]。心血管系統(tǒng)藥物選用有較強(qiáng)的適應(yīng)性和必要性，且有些藥物治療窗小、許多藥物特別是抗凝血藥和抗血小板藥受多種因素影響較大，易導(dǎo)致不良反應(yīng)乃至藥源性疾病等特點(diǎn)，從而促使臨床藥師應(yīng)深入心血管內(nèi)科開展藥學(xué)服務(wù)。而在臨床如何發(fā)揮臨床藥師的自身價(jià)值、促進(jìn)合理用藥，一直困擾著許多臨床藥師。筆者在心血管內(nèi)科參與藥學(xué)服務(wù)工作3年來(lái)體會(huì)到，要解決這一問題，找準(zhǔn)切入點(diǎn)至關(guān)重要。本文探討了現(xiàn)階段臨床藥師在心血管內(nèi)科工作的切入點(diǎn)，希望對(duì)本專業(yè)及其他專業(yè)的藥師有所裨益。

1 夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維，提高治療效果

作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，臨床藥師在工作中要從傳統(tǒng)的藥學(xué)思維模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰⒅丶膊〉脑\斷與治療，特別是治療效果和安全性的臨床思維模式，才能與臨床醫(yī)師合作，制訂出合理的治療方案，解決藥物治療中出現(xiàn)的問題。如，某女性患者，65歲，因胸悶、全身浮腫、以下肢浮腫為甚、氣急、肺部音、不能平臥入睡入院，診斷為慢性心力衰竭，給予呋塞米20 mg，靜脈滴注，尿量增加不明顯，增加呋塞米用量至40 mg，繼以持續(xù)用呋塞米30 mg·h－1靜脈滴注，尿量雖有所增加，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)。臨床藥師認(rèn)為，根據(jù)《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]可應(yīng)用增加腎流量藥來(lái)增加尿液生成量，經(jīng)與臨床醫(yī)師交流，同意使用小劑量多巴胺0.2 mg·min－1靜脈滴注。治療當(dāng)天，尿量明顯增加，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2 d后停用多巴胺，繼續(xù)用呋塞米30 mg·h－1持續(xù)靜脈滴注，癥狀控制較滿意。從本例看出，應(yīng)用多巴胺輔助治療，并及時(shí)停藥，不僅有效提高了臨床治療效果，而且保證了治療的安全性。因此，臨床藥師應(yīng)該把夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、培養(yǎng)注重治療效果和安全性的臨床思維模式作為臨床工作的首要切入點(diǎn)。

2 強(qiáng)化藥學(xué)技能，加強(qiáng)住院過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 常見疾病治療方案藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師參與藥物治療方案的制訂時(shí)，可發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)與醫(yī)師具體分析所選藥物的可能療效和不良反應(yīng)，并作出前瞻性的評(píng)價(jià)[3]；并將結(jié)合藥物的適應(yīng)證和禁忌證，考慮用藥的必要性作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)。如某患者，女，55歲，穩(wěn)定型心絞痛、糖尿病、左心室收縮功能不全，應(yīng)用貝那普利治療，第3天出現(xiàn)咳嗽癥狀，醫(yī)師給予停藥處理。研究顯示，高?；颊弑M早應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥，是能從該治療中獲益的。因此，除非具有不能忍受的副作用，否則均應(yīng)強(qiáng)制使用，這體現(xiàn)了保護(hù)靶器官的治療宗旨，而靶器官的保護(hù)是降壓治療的核心[4]。該患者出現(xiàn)輕微咳嗽可能只是一過性的，故臨床藥師建議繼續(xù)應(yīng)用該藥，醫(yī)師采納建議，數(shù)天以后咳嗽癥狀消失。

臨床藥師對(duì)常用藥物禁忌證的掌握，也是實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的關(guān)鍵，這樣能夠有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如，某女性患者，74歲，冠脈綜合征、心力衰竭、高血壓、肺部感染、胃潰瘍及出血史，給予阿司匹林及氯吡格雷治療。阿司匹林的禁忌證指示，該藥不能應(yīng)用于大于65歲的老年女性、有消化道潰瘍或出血病史、合并幽門螺桿菌（Hp）感染、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥、抗凝血藥等高?；颊遊5]。臨床藥師建議停用阿司匹林，單用氯吡格雷，應(yīng)用5 d后測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.1，達(dá)到治療目標(biāo)。

2.2 抗凝血藥和抗血小板藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

在心血管藥物治療中，抗栓和抗凝治療占有重要的地位。及時(shí)、有效地應(yīng)用抗栓和抗凝藥治療對(duì)于預(yù)防心血管事件的發(fā)生、降低心腦血管患者的病死率和再住院率有著積極的意義。阿司匹林可致消化性潰瘍[6]，華法林服用不足易導(dǎo)致血栓栓塞事件，過量則易致出血[7]。特別是華法林的作用易受其他藥物、食物、遺傳、年齡、體重、疾病等因素影響，因此在臨床應(yīng)用過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其療效和不良反應(yīng)也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)。如，某男性患者，84歲，因反復(fù)胸悶、心慌10余年加重入院。入院診斷：擴(kuò)張型心肌病、心房纖顫、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅳ級(jí)；肺部感染?；颊呔哂袘?yīng)用華法林指征，給予華法林2.5 mg，po，qd，服藥第3天監(jiān)測(cè)INR為2.72；將華法林減量至1.5 mg，po，qd，服藥第6天，患者訴痰中帶血絲，監(jiān)測(cè)INR為3.9；停藥2 d后，再次將華法林減量為1.25 mg，po，qd，第11天，癥狀未改善，監(jiān)測(cè)INR為4.2；停用華法林3 d，同時(shí)肺部感染好轉(zhuǎn)，停用頭孢他啶，改用頭孢克肟0.1 g，po，qd，第15天，給予華法林0.625 mg，po，qd，監(jiān)測(cè)INR 2次均達(dá)標(biāo)。臨床藥師分析原因有二：一是患者心功能差，食欲減弱，維生素K攝入不足，肝臟合成凝血因子減少；二是患者合并肺部感染，醫(yī)囑給予頭孢他啶1.0 g靜脈滴注，bid×11 d，影響腸道正常菌群等因素，導(dǎo)致華法林抗凝作用加強(qiáng)。

2.3 藥物相互作用的監(jiān)護(hù)

對(duì)聯(lián)合用藥和藥物相互作用的關(guān)注也是臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)。從前一病例中可以看出，頭孢他啶與華法林聯(lián)用，發(fā)生了藥物相互作用而引起了藥品不良反應(yīng)，臨床藥師可根據(jù)藥物不同的作用機(jī)制，給醫(yī)師提出既提高療效又降低不良反應(yīng)的聯(lián)合用藥方案[8]。

2.4 藥品不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)

藥品不良反應(yīng)是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，臨床藥師要明確患者治療過程中可能會(huì)發(fā)生哪些常見不良反應(yīng)，并能正確識(shí)別和處理。如，某女性患者，72歲，因“胸悶1周”入院。入院診斷：急性冠脈綜合征、老年瓣膜退行性變、心功能Ⅲ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白121 g·L－1，尿常規(guī)、血脂、血生化、肝功能、甲狀腺功能、腎功能均無(wú)異常。藥物治療給予單硝酸異山梨酯40 mg，po，qd，美托洛爾12.5 mg，po，qd，阿司匹林0.1 g，po，qd，氯吡格雷75 mg，po，qd，貝那普利5 mg，po，qd，10%葡萄糖注射液250 mL+單硝酸異山梨酯20 mg，靜脈滴注，qd。第3天查房時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者呈貧血面容，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白54 g·L－1。臨床藥師分析原因，患者同時(shí)口服、靜脈給予大劑量硝酸酯類藥，可使血中硝酸鹽增多，變性蛋白增加，血紅蛋白攜氧能力下降，這會(huì)加重貧血癥狀和心臟負(fù)擔(dān)；而美托洛爾12.5 mg，po，qd，減慢心率，抑制了因嚴(yán)重貧血引起的反射性心跳加快，心臟各組織更加供氧不足，胸悶癥狀加重。該患者為缺鐵性貧血，臨床藥師建議醫(yī)師將美托洛爾減量為6.25 mg，po，qd，停用單硝酸異山梨酯，加用右旋糖酐鐵片25 mg，po，tid，維生素C 200 mg，po，tid，并囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)10 d治療，患者胸悶癥狀減輕，貧血癥狀有所改善，復(fù)查血紅蛋白96 g·L－1。

2.5 重視用藥教育，強(qiáng)調(diào)出院后隨訪及咨詢工作也是藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)

用藥指導(dǎo)的告知內(nèi)容[9]已有報(bào)道，但心血管?？婆R床藥師可從以下方面對(duì)患者進(jìn)行用藥教育：（1）心理指導(dǎo)。由于有些患者，特別是高血壓、慢性心力衰竭等病史長(zhǎng)，隨著病情發(fā)展，生活質(zhì)量逐漸下降，產(chǎn)生嚴(yán)重的自卑感。強(qiáng)調(diào)藥物治療重要性，使其恢復(fù)治療疾病的信心，減少焦慮，必要時(shí)建議醫(yī)師給予適當(dāng)?shù)目挂钟羲庍M(jìn)行治療。（2）調(diào)整生活方式。如慢性心力衰竭患者應(yīng)該關(guān)注日常食物中鹽的含量，心衰癥狀重特別是低鈉血癥患者，還應(yīng)控制液體攝入量。應(yīng)用華法林患者應(yīng)注意飲食及藥物對(duì)華法林的影響，減少不良事件發(fā)生；（3）加強(qiáng)藥學(xué)教育，提高治療依從性。教育患者對(duì)于所用的藥物有適當(dāng)?shù)牧私?，尤其是適應(yīng)證、副作用和如何服用藥物和增加劑量。如β受體阻滯藥是心內(nèi)科常用藥之一，臨床藥師應(yīng)告知患者[2]：癥狀改善常在治療1個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；患者不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長(zhǎng)期用藥，以提高患者用藥依從性。（4）加強(qiáng)自身心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)?；颊咦陨韲?yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律的變化，尤其應(yīng)用β受體阻滯藥者監(jiān)測(cè)早期時(shí)的心率變化，發(fā)現(xiàn)異常心律及時(shí)通知醫(yī)師處理意義重大。

絕大多數(shù)心血管病患者需長(zhǎng)期服藥，需定期門診隨訪。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定者，如果用藥或飲食不當(dāng)，也會(huì)出現(xiàn)許多用藥問題。因此，臨床藥師應(yīng)定期參與門診隨訪，給患者提供藥學(xué)服務(wù)[10]。

3 討論

目前臨床藥師在心血管內(nèi)科開展臨床工作還沒有一個(gè)成熟的模式，筆者通過幾年工作認(rèn)為，要做好心血管科臨床藥師工作關(guān)鍵是針對(duì)各疾病治療特點(diǎn)優(yōu)選治療方案，注重所選用藥物適應(yīng)性和必要性，嚴(yán)格把握禁忌證，對(duì)治療窗小的藥物以及易受各種因素影響藥物，更應(yīng)注意觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或藥源性疾病，并提醒患者在飲食、用藥等各方面的注意事項(xiàng)，以減少不良事件發(fā)生。

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