臨床藥師參與1例高血壓3級(jí)患者用藥分析與用藥教育實(shí)踐體會(huì)

劉秀英（南昌市洪都中醫(yī)院藥劑科，南昌市 330008）

高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征[1]。根據(jù)血壓水平、合并的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和同時(shí)患有的其他疾病，將高血壓分級(jí)。高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。因此，對(duì)于極高?；颊邞?yīng)在改善生活習(xí)慣的同時(shí)，立即開(kāi)始藥物治療，治療的主要目的是通過(guò)降壓治療使高血壓患者的血壓降到130/80 mmHg以下，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。其次要改變生活方式，如：戒煙，堅(jiān)持適量體力活動(dòng)，膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝入量，節(jié)制飲酒，減重[2]。有的高血壓患者，吃了幾天藥血壓降到正常指標(biāo)，自己就停藥，這是錯(cuò)誤的，因?yàn)楦哐獕夯颊咝枰L(zhǎng)期甚至終生服藥，隨便停藥是很危險(xiǎn)的。對(duì)于高血壓患者，臨床藥師要樹(shù)立高度的責(zé)任心，加強(qiáng)對(duì)他們的健康及用藥教育，讓他們逐步形成一個(gè)科學(xué)的合理用藥的良好習(xí)慣。筆者就參與1例高血壓3級(jí)患者用藥分析與用藥教育報(bào)道如下，以供臨床藥學(xué)工作者參考。

1 臨床資料

患者周某，男，45歲，體重指數(shù)30.1 kg·m－2。1月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始頭昏，未重視。無(wú)胸悶、氣逼，四肢乏力，近2日頭昏加重，測(cè)得血壓179/117 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。門(mén)診診斷：高血壓3級(jí)（極高危組），于2009年10月27日入住我院內(nèi)科。既往無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病史，無(wú)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物及其他物品過(guò)敏史，無(wú)輸血史及外傷史，無(wú)家族遺傳性疾病?；颊呶鼰熓?0年，每日20～30支。查體：體溫（T）36.5℃ ，脈搏（P）75次/min，呼吸（R）18次/min ，血壓（BP）172/117 mmHg，發(fā)育正常，自主體位，神志清楚。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心界無(wú)擴(kuò)大，律齊，各瓣膜聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹部平坦、全腹無(wú)壓痛、反跳痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。

入院檢查示肝、腎、心功能及血糖、血脂正常；心臟彩超示室間隔輕度增厚；心電圖示竇性心律；胸部正位片示主動(dòng)脈結(jié)突出。

2 用藥分析

患者入院當(dāng)天給予氨氯地平片5 mg，qd，po和卡托普利片25 mg，bid，po。氨氯地平是新一代二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗藥，它能選擇性地抑制鈣離子跨膜進(jìn)入平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞，但不影響血漿鈣濃度，對(duì)平滑肌的作用大于心肌。其與鈣通道的相互作用決定于它和受體點(diǎn)結(jié)合和解離的漸進(jìn)性速率，因此降壓作用逐漸產(chǎn)生，維持時(shí)間長(zhǎng)，能較好地控制24 h血壓，而且無(wú)反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，能有效逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，從而改善左心室順應(yīng)性和泵功能，降低心血管病的發(fā)生率和病死率。氨氯地平還能增加冠脈血流量，改善心肌的供養(yǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)耐藥性。氨氯地平治療劑量對(duì)心肌收縮力及房室傳導(dǎo)作用極微，治療輕、中度和老年高血壓安全、有效[3]。

氨氯地平不良反應(yīng)少（主要為水腫）；大部分輕、中度高血壓患者可單獨(dú)用此藥治療；與其他抗高血壓藥聯(lián)用，降壓作用明顯加強(qiáng)；與依那普利比較，其在降低收縮壓的同時(shí)，并不過(guò)度降低舒張壓，無(wú)直立低血壓癥狀，且氨氯地平降低收縮壓和舒張壓的效果在上午更加明顯[4]。

卡托普利、依那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），ACEI是近年廣泛應(yīng)用于臨床的一類(lèi)新型、安全、有效的降壓藥。雖然新的ACEI不斷出現(xiàn)，但卡托普利、依那普利因其價(jià)格低廉、療效可靠，仍在抗高血壓藥應(yīng)用中占主導(dǎo)地位[5]。此類(lèi)藥通過(guò)阻滯血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，一方面減少組織和循環(huán)中血管緊張素Ⅱ生成，降低血壓，減輕血管緊張素Ⅱ的促心肌細(xì)胞肥大和纖維化等心血管毒性作用；另一方面提高緩激肽水平，取得血管擴(kuò)張、排鈉利尿等效益。長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)血糖、血脂無(wú)不良影響。卡托普利片口服吸收迅速，吸收率75%以上，15 min起效，這樣能較快降低該患者的血壓，減輕頭昏癥狀。由于其半衰期短于3 h，所以該患者在使用2 d后改用半衰期為11 h的依那普利。

ACEI和鈣拮抗藥聯(lián)用也是非常有效的抗高血壓藥組合，鈣拮抗藥有增高血漿腎素的傾向，可增強(qiáng)ACEI的降壓作用；ACEI則能減輕二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥心動(dòng)過(guò)速和踝部水腫的不良反應(yīng)[6]。

患者入院第2天血壓（165/118 mmHg）下降不明顯，癥狀未緩解，加用噻嗪類(lèi)利尿藥雙氫克尿噻片。雙氫克尿噻主要通過(guò)排鈉、減少細(xì)胞外容量、降低外周血管阻力而降壓，降壓作用較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)合并肥胖的高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)，能增強(qiáng)其他降壓藥的療效。ACEI可減輕利尿藥引起的糖、脂肪及尿酸等的代謝紊亂，還可部分抵消利尿藥引起的低鉀血癥。

第4天在加大氨氯地平片的劑量后患者血壓（160/110 mmHg）仍偏高，加用特拉唑嗪片。特拉唑嗪片通過(guò)阻滯周?chē)?受體使血管擴(kuò)張而降壓[6]。口服后15 min起效，1 h血藥濃度達(dá)峰，可維持24 h。

由于阿司匹林具有抑制血小板聚集和抑制血小板合成血栓素的作用，可降低血液黏度[7]，故血壓得到控制后，加用阿司匹林腸溶片作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防。

患者入院第7天無(wú)頭昏不適，血壓110/80 mmHg，考慮患者血壓已逐步控制，實(shí)施用藥方案未見(jiàn)不良反應(yīng)，2009年11月2日出院。出院帶藥：依那普利片10 mg，qd，po；雙氫克尿噻片12.5 mg，bid，po；氨氯地平片5 mg，bid，po ；特拉唑嗪片2 mg，qd，po；阿司匹林腸溶片100 mg，qd，po。

該患者通過(guò)采用多種降壓藥聯(lián)合治療，減少了不良反應(yīng)，有效防止了靶器官損害，使血壓維持至理想水平。

3 用藥教育

（1）卡托普利片：12.5 mg，口服，每日2～3次，按需要1～2周內(nèi)增至50 mg，每日2～3次，療效仍不滿(mǎn)意時(shí)可加用其他降壓藥。胃中食物可使本品吸收減少30%～40%，故宜在餐前1 h服藥[8]。用本品期間隨訪(fǎng)檢查：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)，最初3個(gè)月每2周1次，此后定期檢查，有感染跡象時(shí)隨即檢查。②尿蛋白檢查每月1次。用本品時(shí)出現(xiàn)血管神經(jīng)水腫，應(yīng)停用本品，迅速皮下注射1∶1 000腎上腺素0.3～0.5 mL。用本品時(shí)若白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)低，暫停用本品，可以恢復(fù)。本品可使血尿素氮、肌酐濃度增高，常為暫時(shí)性，在有腎病或長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓而血壓迅速下降后易出現(xiàn)，偶有血清肝臟酶增高；可能增高血鉀，與保鉀利尿藥合用時(shí)尤應(yīng)注意檢查血鉀。

（2）依那普利片[8]：①初始劑量為每日5～10 mg，分1～2次服用，腎功能?chē)?yán)重受損患者（肌酐清除率低于30 mL·min－1）為每日2.5 mg。根據(jù)血壓水平可逐漸增加劑量，一般有效劑量為每日10～20 mg，每日最大劑量不超過(guò)40 mg。②如出現(xiàn)白細(xì)胞減少，需停藥。③使用本品應(yīng)定期作白細(xì)胞計(jì)數(shù)和腎功能檢查。

依那普利片與卡托普利片均是ACEI，這類(lèi)降壓藥在個(gè)別的患者中會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)——干咳。干咳的產(chǎn)生是因?yàn)檫@種藥物在抑制血液中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成具有很強(qiáng)收縮血管作用的血管緊張素Ⅱ的同時(shí)，也抑制了另外一種叫緩激肽酶Ⅱ的物質(zhì)，使得緩激肽增加引起咳嗽。這種情況只要停藥后就會(huì)消失。如果患者出現(xiàn)的干咳癥狀不是很?chē)?yán)重，平時(shí)能夠耐受，不影響工作和休息，降壓效果又好，則不必調(diào)換其他降壓藥；但如果干咳非常嚴(yán)重，那最好換藥。

（3）雙氫克尿噻片：①多與其他降壓藥合用，可減少后者劑量，減少不良反應(yīng)。開(kāi)始時(shí)每日50～75 mg，早、晚2次分服。1周后減為每日25～50 mg的維持量。②服用期間，應(yīng)定期檢查血液電解質(zhì)含量，如發(fā)現(xiàn)有電解質(zhì)失衡的早期癥狀，如口干、衰弱、倦睡、肌痛、腱反射消失等，應(yīng)立即停藥或減量。③長(zhǎng)期服用可致低鈉血癥、低氯血癥和低鉀血癥性堿血癥，后者是由于鈉的再吸收受抑，有較多的鈉運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管與鉀交換而使鉀明顯丟失所致。故宜隔日或服藥3～4日停藥3～4日的間歇療法，同時(shí)不應(yīng)過(guò)分限制食鹽的攝入量，多食用含鉀食物或鉀鹽，以防血鉀過(guò)低[8]。④停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，忽然停藥可能引起鈉、氯及水的潴留。

（4）氨氯地平片：通?？诜鹗紕┝繛? mg，每日1次，最大不超過(guò)10 mg，每日1次。瘦小者、體質(zhì)虛弱者、老年患者或肝功能受損者從2.5 mg，每日1次開(kāi)始用藥；合用其他抗高血壓藥者也從此劑量開(kāi)始用藥[8]。用藥劑量根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整期應(yīng)不少于7～14 d，以便醫(yī)師充分評(píng)估患者對(duì)該劑量的反應(yīng)。但在臨床有保障的前提下，可以加快調(diào)整速度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道氨氯地平降低收縮壓和舒張壓在上午更為有效[4]，故最好在每天上午用藥。

（5）特拉唑嗪片：①口服：首次劑量每日不超過(guò)1 mg，臨睡前服，以后第1周每晨服1 mg，每周每日遞增1 mg，直至血壓達(dá)到正常水平，即可改為維持量每日8～10 mg，4周為1療程[8]。②該藥不良反應(yīng)輕微，主要有頭痛、眩暈、嗜睡、乏力，偶有周?chē)M織水腫、心慌、視物模糊等。服藥后2周左右，上述不良反應(yīng)常會(huì)自行消失。③注意避免發(fā)生體位性低血壓。如患者感到頭昏或心悸，應(yīng)告訴醫(yī)師以便重新考慮劑量，尤其是在開(kāi)始用藥時(shí)可能發(fā)生暈厥，在治療中突然停藥也可能發(fā)生暈厥。是在開(kāi)始服藥時(shí)，應(yīng)避免駕駛車(chē)輛和參加有危險(xiǎn)的工作。④應(yīng)監(jiān)測(cè)在給藥間期的血壓。

（6）阿司匹林腸溶片：用于防止血栓類(lèi)疾病發(fā)生。應(yīng)在餐后服用，以減輕對(duì)胃腸道的刺激。

（7）監(jiān)測(cè)血壓值，使血壓值降到理想范圍內(nèi)，定期復(fù)查電解質(zhì)。

（8）改善生活行為，每人每天食鹽量不超過(guò)6 g為宜，補(bǔ)充鈣和鉀鹽，減少脂肪攝入，限制飲酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

（9）高血壓患者需要長(zhǎng)期降壓治療，尤其是高危和極高?；颊?，在確立有效治療方案并獲得血壓控制后，仍應(yīng)繼續(xù)治療，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案，這是治療是否有成效的關(guān)鍵。在血壓平穩(wěn)控制1～2年后，在醫(yī)師指導(dǎo)下可以根據(jù)需要逐漸減少降壓藥品種與劑量。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，藥物治療是個(gè)長(zhǎng)期甚至終生的過(guò)程。因?yàn)榭刂聘哐獕旱哪康牟粌H僅在于降低患者的血壓，而是要全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。高血壓的控制不僅在于選擇有效的抗高血壓藥，更需要患者有良好的用藥依從性。要提高高血壓患者用藥的依從性，對(duì)其進(jìn)行健康及用藥教育是至關(guān)重要的。通過(guò)積極的健康及用藥教育，能增加患者的耐心與戰(zhàn)勝疾病的信心，可以大大提高患者對(duì)治療藥物的依從性，達(dá)到藥物治療的目的。而對(duì)高血壓患者加強(qiáng)健康及用藥教育的同時(shí)，臨床藥師也要不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)的培養(yǎng)和提高，努力獲得醫(yī)、護(hù)、患的信任甚至依賴(lài)，才能成為一名名副其實(shí)的臨床藥師。

[1]陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：251-253.

[2]劉力生，王 文，姚崇華.2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》（摘錄）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2010，2（1）：1.

[3]陳志龍.氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀治療原發(fā)性高血壓的療效觀(guān)察[J].中國(guó)藥房，2010，21（12）：1 129.

[4]凌 靜，盧芳芳，陳 博.某軍隊(duì)療養(yǎng)院2007－2009年心腦血管類(lèi)藥物應(yīng)用情況分析[J].中國(guó)藥房，2010，21（12）：1 098.

[5]楊佳丹，陳慶憲，歐陽(yáng)凈.重慶地區(qū)18家醫(yī)院2005－2007年抗高血壓藥利用分析[J].中國(guó)藥房，2009，20（32）：2 496.

[6]謝惠民主編.合理用藥[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：414-416.

[7]李正芳，譚 揚(yáng).厄貝沙坦、阿司匹林、川芎嗪聯(lián)合治療早期糖尿病腎病的臨床觀(guān)察[J]中國(guó)藥房，2010，21（12）：1 114.

[8]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：356-530.