臨床藥師參與3例藥物致過(guò)敏性休克患者救治的實(shí)踐與體會(huì)

宋曉斌（河南商丘市中心醫(yī)院，商丘市 476000）

過(guò)敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的、急性的、多臟器累及的、危及生命的臨床綜合征。其通常發(fā)生突然且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧黐1]。2010年我院臨床藥師在急診科進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)時(shí)，共遇3例藥物致過(guò)敏性休克患者，筆者作為臨床藥師全程參與了上述3例患者的急救工作，現(xiàn)將參與救治的實(shí)踐與體會(huì)總結(jié)如下。

1 以藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)為切入點(diǎn)迅速介入臨床急救

1.1 深究患者既往用藥史，協(xié)助臨床迅速診斷

病例1：女，38歲，因腰痛自社區(qū)藥店購(gòu)雙氯芬酸鈉緩釋片（商品名：迪根），口服1粒（100 mg）10 min后，出現(xiàn)全身瘙癢并伴紅色斑丘疹，隨后出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、昏厥等癥狀，急送我院急診科搶救。查血壓（BP）為0 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），迅速給予吸氧（4 L·min－1），腎上腺素0.5 mg，im，多巴胺40 mg+5%葡萄糖注射液（GS）250 mL，ivgtt，建立靜脈通路維持血壓，并應(yīng)用低分子右旋糖酐500 mL，ivgtt，快速擴(kuò)血容量，地塞米松10 mg，iv，25%GS 20 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL，iv，等急救措施。10 min后患者BP升至80/50 mmHg?；颊哂盟幨访鞔_，但該藥是否有發(fā)生過(guò)敏性休克的不良反應(yīng)報(bào)道有助于判斷該嚴(yán)重不良反應(yīng)是否是該藥的新的不良反應(yīng)，因此，臨床藥師繼續(xù)深究相關(guān)信息。在與患者家屬交流后，得知患者曾有感冒通（通用名：氯芬黃敏）過(guò)敏史（感冒通中含有雙氯芬酸），臨床藥師迅速上網(wǎng)查詢，將數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)雙氯芬酸鈉不良反應(yīng)的信息及時(shí)提供給臨床醫(yī)師，協(xié)助臨床醫(yī)師迅速得出準(zhǔn)確診斷，此病例為罕見(jiàn)的雙氯芬酸鈉致過(guò)敏性休克。經(jīng)及時(shí)搶救，30 min后，患者BP逐漸升至100/70 mmHg，其他生命體征正常，未再出現(xiàn)其他不良反應(yīng)癥狀。

1.2 對(duì)患者進(jìn)行藥品不良反應(yīng)的知識(shí)普及與心理輔導(dǎo)

待患者生命體征正常后，臨床藥師首先囑咐該患者要絕對(duì)禁止服用一切含雙氯芬酸鈉成分的藥物，緊接著對(duì)其給予了積極心理輔導(dǎo)，告知該患者，藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)[2]，任何治療藥物都有兩面性，既有治療作用，也可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療的效益性與風(fēng)險(xiǎn)性往往是共存的。經(jīng)臨床藥師耐心解釋后，3例過(guò)敏性休克患者離院時(shí)情緒均穩(wěn)定，對(duì)出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)能夠理解，對(duì)臨床藥師的工作表示滿意。

1.3 不良反應(yīng)資料的整理與上報(bào)

我院臨床藥師在第一時(shí)間趕至發(fā)生不良反應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)，迅速記錄發(fā)生不良反應(yīng)有關(guān)事件的數(shù)據(jù)，如發(fā)生時(shí)間、特征、過(guò)程的描述，確保收集數(shù)據(jù)的完整性與準(zhǔn)確性；認(rèn)真記錄藥品完整的通用名、商品名、藥品生產(chǎn)企業(yè)的全稱、藥品包裝上的生產(chǎn)批號(hào)、用藥劑量和給藥途徑、同一劑量的開始時(shí)間與停止時(shí)間、用藥原因及并用藥品；并根據(jù)記錄的可靠性，依據(jù)不良反應(yīng)/事件分析的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)與專家小組共同分析、評(píng)判后，進(jìn)行藥品與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)，填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)告表，迅速上報(bào)。

2 積極開展臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 建立患者藥歷

對(duì)于有藥品不良反應(yīng)事件發(fā)生的患者、藥師曾提供過(guò)合理用藥建議的患者或者藥師參與搶救的危重患者，藥師應(yīng)首先為其建立藥歷[3]。我院藥歷中詳細(xì)記錄了以下內(nèi)容：患者的診斷、既往用藥史、藥物過(guò)敏史、體格檢查、入院首次實(shí)驗(yàn)室檢查；用藥劑量、給藥途徑、用藥指征、給藥間隔和療程等藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄；藥品不良反應(yīng)和觀察指標(biāo)、預(yù)防和減少藥品不良反應(yīng)的措施；對(duì)患者進(jìn)行藥物使用方法、用藥注意事項(xiàng)等的教育和指導(dǎo)；對(duì)醫(yī)師處方及給藥方案的建議等。

2.2 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，促進(jìn)合理用藥

病例2：女，68歲，入院診斷為上呼吸道感染，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）14.5×109·L－1，紅細(xì)胞（RBC）3.80×1012·L－1，血小板（PLT）88.3×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分率（N）80.5%。體溫38.3℃。應(yīng)用頭孢曲松鈉4.0 g+0.9%氯化鈉注射液（NS）250 mL，ivgtt，約5 min后，患者突感心慌、呼吸困難，測(cè) BP 20/10 mmHg，立即停止靜脈滴注并更換輸液管，給予吸氧（4 L·min－1），腎上腺素注射液0.5 mL，im，多巴胺40 mg+5%GS 250 mL，ivgtt，間羥胺3 mg，iv，地塞米松10 mg，iv，異丙嗪25 mg，im。10 min后，患者意識(shí)恢復(fù)，BP升至70/40 mmHg。繼續(xù)給予山莨菪堿10 mg+0.9%NS 250 mL，iv gtt，進(jìn)行改善微循環(huán)、抗休克治療。此時(shí)復(fù)檢患者WBC 19.5×109·L－1，N 90.5%，喘息、胸悶，咳嗽加劇，應(yīng)繼續(xù)給予抗感染治療。為了避免過(guò)敏性休克的再次發(fā)生，不宜再應(yīng)用頭孢菌素類。臨床醫(yī)囑為：阿奇霉素0.5 g+0.9%NS 250 mL、氟羅沙星0.4 g+5%GS 250 mL、鹽酸氨溴索30 mg+0.9%NS 250 mL，ivgtt，氨茶堿0.25 g+0.9%NS 20 mL，iv。臨床藥師提出：由于氨茶堿在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP）代謝，而大部分氟喹諾酮類藥可特異性地抑制CYP，二者聯(lián)用時(shí)氨茶堿的代謝被抑制，半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度升高，易引起中毒反應(yīng)；而多索茶堿為非腺苷阻滯藥，因此無(wú)類似茶堿所致的中樞和胃腸道等肺外系統(tǒng)的不良反應(yīng)[4]，建議用多索茶堿代替氨茶堿，并減少多索茶堿的用量。另外，阿奇霉素可引起頭暈或呼吸困難、支氣管痙攣等不良反應(yīng)，而患者原有喘息胸悶，因此提醒臨床應(yīng)嚴(yán)密觀察。以上建議為臨床醫(yī)護(hù)人員所接受。

2.3 實(shí)施個(gè)體化用藥方案，減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生

病例3：男，59歲，患有慢性腎功能衰竭、2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓3級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿素氮（BUN）29.4 mmol·L－1，肌酐（Cr）568.9 μmol·L－1，WBC 19.0×109·L－1，N 88.5%。因肺部感染，應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦鈉2 g，ivgtt。靜脈滴注約15 min后出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀。搶救措施類似病例1、2。當(dāng)患者BP升至90/60 mmHg時(shí)，出現(xiàn)急性左心衰癥狀。臨床醫(yī)囑為：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg+呋塞米20 mg，iv，繼續(xù)應(yīng)用克林霉素1.2 g+0.9%NS 250 mL，ivgtt，加替沙星0.4 g+0.9%NS 250 mL，ivgtt，進(jìn)行抗感染治療。臨床藥師提示：（1）去乙酰毛花苷注射液與呋塞米合用會(huì)產(chǎn)生渾濁、沉淀現(xiàn)象，為配伍禁忌，應(yīng)分開應(yīng)用。（2）加替沙星可引起血糖代謝一過(guò)性紊亂，可能會(huì)出現(xiàn)高滲性非酮性高血糖昏迷、糖尿病性酸中毒、低血糖昏迷、意識(shí)喪失等[5]。因此，加替沙星禁用于糖尿病患者，建議換用左氧氟沙星。（3）左氧氟沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和包括綠膿桿菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌、非典型病原體均有較高抗菌活性，血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)6～7 h，體內(nèi)分布廣，組織滲透性好，不良反應(yīng)較少[6]。因患者腎功能衰竭，據(jù)公式計(jì)算患者肌酐清除率＜20 mL·min－1，推薦左氧氟沙星首劑劑量為0.3 g，后可每24 h給予0.2 g。以上建議為臨床醫(yī)師所接受。3 h后，患者血壓升至正常，心衰癥狀有所改善，過(guò)敏性休克癥狀消失，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科住院治療。

2.4 與醫(yī)、護(hù)人員組成救治團(tuán)隊(duì)，增加用藥安全性

臨床藥師從本專業(yè)的角度結(jié)合患者的實(shí)際情況，從藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)等方面著手[7]，參與臨床藥物治療工作。在救治3例過(guò)敏性休克患者的臨床實(shí)踐中，我院臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員組成治療團(tuán)隊(duì)，積極為臨床提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，與醫(yī)師一起制訂給藥方案，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，評(píng)價(jià)藥效，優(yōu)化治療方案，提高了救治效果。同時(shí)，臨床藥師也取得了相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)：參與急救工作時(shí)應(yīng)注意分寸，既不能過(guò)分干擾臨床治療，越俎代庖，也不必過(guò)分謹(jǐn)慎，不敢發(fā)表自己的意見(jiàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)過(guò)醫(yī)、護(hù)和臨床藥師等通力合作，上述發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏性休克的3例患者均被成功救治。急診科患者病情復(fù)雜，要求臨床迅速作出診斷與治療，接診醫(yī)師往往沒(méi)有充裕的時(shí)間去考慮諸如藥品不良反應(yīng)、合理用藥、藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)效益性等問(wèn)題。臨床藥師應(yīng)以堅(jiān)實(shí)的專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，了解急診救治技術(shù)，結(jié)合醫(yī)學(xué)專家意見(jiàn)，對(duì)治療藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出建議[8]，同醫(yī)、護(hù)、患及其家屬進(jìn)行充分溝通，積極提供藥學(xué)服務(wù)。主動(dòng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)患者的用藥安全更有益處，急診科患者病情的復(fù)雜性使臨床藥師積極參與臨床救治變得更為重要，也使臨床藥師充分認(rèn)識(shí)到，應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)與實(shí)踐，迎接挑戰(zhàn)，在提高自身臨床藥學(xué)素質(zhì)的同時(shí)，積極補(bǔ)充臨床急救專業(yè)知識(shí)，掌握好臨床急救中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)，更好地為臨床急救提供各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)，保證患者用藥安全、合理、有效。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：263.

[2]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/18336.htm.2004-03-04.

[3]鄧建民，劉學(xué)敏.淺析臨床藥師如何開展藥歷書寫工作[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（7）：265.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：422-455.

[5]《藥物不良反應(yīng)雜志》編輯部.加替沙星致血糖代謝紊亂禁用于糖尿病患者[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2006，8（3）：231.

[6]牛小紅，張 波.左氧氟沙星聯(lián)合阿奇霉素治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2010，15（3）：318.

[7]朱 曼，孫 艷，郭代紅，等.臨床藥師開展以藥物相互作用為切入點(diǎn)的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2009，20（11）：877.

[8]謝 嬌，肖 律，黃樂(lè)松，等.臨床藥師參與成功救治甲型H1N1流感危重癥患兒的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)藥房，2010，21（2）：191.