16例老年腦梗死患者的藥學監(jiān)護

何小群（廣西右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，百色市 533000）

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。好發(fā)者為50歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等病史，以及吸煙飲酒等不良嗜好。根據(jù)腦梗死發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死。腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。動脈粥樣硬化是腦血栓形成基本病因，高血壓、糖尿病、高血脂均可加速動脈粥樣硬化的病程[1]。其中高血壓是最重要的腦血管病的危險因素，因此，合理控制血壓是預防腦梗死再發(fā)和腦梗死預后的重要因素。2010年1－6月，筆者對我院16例老年腦梗死患者實施藥學監(jiān)護，旨在優(yōu)化治療方案，盡量避免可能存在或潛在的藥物相互作用，協(xié)助臨床醫(yī)師，確保患者用藥安全?，F(xiàn)將藥學監(jiān)護體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例，男8例，女8例，年齡均大于60歲，平均年齡63歲，入院診斷腦梗死，既往均有高血壓病史。

1.2 結果

本組16例平均住院時間18 d，發(fā)生不良反應8例，經(jīng)治療均好轉出院，無死亡。

2 主要治療經(jīng)過和藥學監(jiān)護

患者入院后給予清除氧自由基、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。

2.1 藥學監(jiān)護點1：甘露醇的合理應用

腦梗死治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療并發(fā)癥。甘露醇分子為多醇糖、由于有較高的水溶性，難以透過毛細血管壁而提高血液的膠體滲透壓，產(chǎn)生強大的脫水、利尿作用，用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內壓等，防止腦疝。按體重0.25～2 g·kg－1，配制15%～25%的濃度于30～60 min內靜脈滴注。當患者衰弱時，劑量應減小至0.5 g·kg－1。

老年人肝腎功能減退，容易發(fā)生藥品不良反應，使用甘露醇時，應嚴格根據(jù)體重計算劑量，并觀察腎功的變化情況，一旦發(fā)生腎損害應迅速停藥及作對癥處理。如出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應進行透析處理，應用擴張腎血管的藥物，如多巴胺和酚妥拉明[1]。藥學監(jiān)護過程中，有1名老年患者靜脈滴注甘露醇后出現(xiàn)腎功損害，及時停用甘露醇后腎功能好轉。

老年腦梗死患者不同程度伴有肢體麻木、乏力、語言障礙、偏癱等，因此臨床對老年腦梗死患者靜脈滴注甘露醇應注意以下幾點：（1）輸注20%甘露醇的速度不宜過快，一般以10 mL·min－1為宜。（2）靜脈滴注甘露醇的劑量不宜過大。（3）應用甘露醇的過程中應適當補水和電解質，及時監(jiān)測電解質、腎功能。（4）若出現(xiàn)少尿、無尿或血尿及腎功能損害，應及時停用甘露醇。

2.2 藥學監(jiān)護點2：中藥注射劑的合理應用

中藥注射液從增加腦血流量、清除氧自由基、抗血栓形成、保護腦細胞等方面對腦梗死的治療起到了重要的作用，有明顯的臨床效果。

許多醫(yī)師僅按現(xiàn)代藥理研究的結論來運用中藥注射液治療腦梗死[2]，未能對腦梗死進行正確的中醫(yī)辨證，不管何種中醫(yī)證型，不加科學區(qū)分而用同一種中藥注射液治療，造成臨床藥品資源的大量浪費。

臨床醫(yī)師應根據(jù)不同中藥的性味歸經(jīng)選用對癥的活血化瘀中藥注射液。氣虛血瘀型以黃芪注射液和血塞通凍干粉，風痰瘀阻型以天麻素注射液和川芎嗪注射液，熱毒瘀阻型以清開靈凍干粉和丹參凍干粉治療[2]。

使用中藥注射劑，應嚴格遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》，臨床使用應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。老年人腦梗死患者常因言語不清，不能及時表達自身不適。用藥過程中應動態(tài)觀察老年患者的意識、情緒變化、生命體征，皮膚黏膜及肢體活動情況等，特別是開始30 min。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并采用積極救治措施。

2.3 藥學監(jiān)護點3：腦梗死合并肺部感染的藥物治療

肺部感染是腦梗死患者的常見并發(fā)癥，是腦梗死急性期死亡的主要原因之一。肺部感染的治療最好能參照細菌培養(yǎng)和藥敏結果。

在監(jiān)護過程，1名氣切術后的腦梗死患者，并發(fā)肺部感染，臨床藥師建議使用哌拉西林/他唑巴坦＋阿奇霉素注射液，先靜脈滴注哌拉西林/他唑巴坦，約2 h后，再靜脈滴注阿奇霉素注射液。用藥6 d后，患者病情好轉。對于有氣管插管，合并肺部感染的腦梗死患者，長期使用抗菌藥物療效不佳時，應考慮形成細菌生物被膜的可能，可聯(lián)用大環(huán)內酯類藥以破壞生物被膜。

由于老年人生理功能減退，使用大環(huán)內酯類藥時，要注意監(jiān)測肝腎功能，并掌握最佳劑量。有人建議65歲以上的患者，用藥按成人量減10%；75歲以上的患者，用藥按成人量減20%；85歲以上的患者，用藥按成人量減30%[3]。對于年齡較大、體重較輕、體質較差、肝功損壞害的老年腦梗死患者，用藥應從小劑量開始，即開始按成年人的1/5～1/3用藥，逐漸調整到有效劑量。

2.4 藥學監(jiān)護點4：降壓藥的合理使用

患腦梗死的患者約有2/3是有高血壓病史的，所以有效和持久地控制高血壓對預防腦梗死具有重要意義。

監(jiān)護過程中，1名腦梗死合并高血壓的患者，口服硝苯地平緩釋片后，血壓仍不能很好控制。臨床藥師與醫(yī)師交流后，建議小劑量聯(lián)合用藥?；颊邔ο醣降仄接休^好反應，但血壓未能達到目標，可以通過聯(lián)合硝苯地平＋纈沙坦用藥，最大程度地降低血壓?；颊呗?lián)合用藥后，血壓能控制到正常范圍。

對于既往高血壓病史的老年腦梗死患者，入院后單一用藥降壓效果不佳時，可考慮小劑量聯(lián)合用藥。藥物治療從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量，可以通過聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關的副作用減少到最小。如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第1個藥物劑量或加用第2個藥物[4]。

2.5 藥學監(jiān)護點5：依達拉奉的合理使用

依達拉奉是一種腦保護劑（自由基清除劑），因有加重急性腎功能不全或腎功能衰竭而致死的病例，因此老年腦梗塞患者在本品給藥過程中應進行多次腎功能檢測，同時在給藥結束后繼續(xù)密切觀察；出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿等癥狀的情況下，應立即停止給藥，并進行適當處理。

依達拉奉藥品說明書中明確提到此藥合用哌拉西林、頭孢唑林和頭孢替安可出現(xiàn)腎衰竭加重現(xiàn)象。老年患者腎功能減退，應避免依達拉奉與哌拉西林、頭孢唑林和頭孢替安合用，可選用頭孢哌酮/舒巴坦，該藥通過肝腎雙通道排泄，可減輕腎臟負擔，與依達拉奉合用未見有不良反應報道，安全性較高[5]。

2.6 藥學監(jiān)護點6：出院指導

出院帶藥是住院治療和院外治療的過渡環(huán)節(jié)，在住院期間，用藥處于醫(yī)務人員的管理之下，依從性容易保證。出院時，盡管患者病情已穩(wěn)定，但治療仍需銜接，如出院后不能堅持用藥，可能導致住院期間的治療前功盡棄[6]。為此，有必要對出院的老年腦梗死患者及家屬進行用藥教育。

老年腦梗死患者出院后大部分還需院外繼續(xù)藥物治療。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，對于院外繼續(xù)服用阿司匹林的老年腦梗死患者，臨床藥師應主動與患者及家屬交流，讓患者及家屬掌握阿司匹林的作用、療程及服用注意事項，可增加患者用藥依從性。神經(jīng)科臨床也常應用維生素B1、維生素B6和甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，但一些老年患者容易發(fā)生漏服，臨床藥師應提高患者對此類藥物知識的認知比例。緩控釋制劑在神經(jīng)科應用較多，其用法和普通片有所不同，對患者進行腸溶、緩控釋制劑不可掰開、咀嚼服用等方面的用藥教育，使該患者掌握緩控釋制劑正確用法。如硝苯地平緩釋片不能掰開或嚼碎服用，因為在其制劑工藝具有特殊結構，若掰開或嚼碎后服用，將破壞上述特殊結構，失去延緩藥品釋放的價值。

對出院的老年腦梗死患者及患者家屬，進行出院用藥指導，能提高患者院外治療的依從性，提高藥物療效。

3 討論

腦梗死的發(fā)病以老年人居多?；寄X梗死病對任何人都是一種很強的心理壓力，特別是老年人機體的各種功能減退，其臨床表現(xiàn)為癱瘓、失語、意識和智力障礙等，自然會產(chǎn)生一定的心理反應，應加強對老年腦梗死患者的用藥監(jiān)護。臨床藥師在藥學監(jiān)護過程，要充分考慮老年腦梗死患者的生理及病理特點，關注藥物的合理使用，并向患者及家屬詳細講解藥物的應用方法、注意事項、不良反應的預防及治療策略等，指導患者正確應用藥物，消除患者對藥物治療的疑慮，提高用藥依從性。

[1] 蔡少敏，甘露醇對腎損害30例臨床分析[J].中原醫(yī)刊，2005，32（2）：7.

[2] 董 婷，楊文明，汪美霞，等.辨證使用中藥注射液治療急性腦梗死72例療效及經(jīng)濟學評價[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（7）：44.

[3] 高錦萍.指導老年人合理用藥[J].中國醫(yī)藥指南，2008，15（6）：155.

[4] 凌 云.老年高血壓患者降壓藥物的合理使用[J].工企醫(yī)刊，2010，23（1）：73.

[5] 歐 揚，王兆云，夏 文，等.對1例腦出血患者的藥學監(jiān)護[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2010，7（2）：114.

[6] 安慧艷，劉 芳，王攀峰，等.藥師開展出院用藥指導對提高神經(jīng)科患者依從性的作用[J].中國臨床藥學雜志，2009，18（5）：289.