臨床藥師參與1例急性重癥支氣管肺炎患兒的搶救治療的體會(huì)

彭六保，黨西強(qiáng)，毛定安，易利丹，譚重慶，萬小敏（.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥學(xué)部，長沙市400；.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科，長沙市 400）

急性支氣管肺炎是嬰幼兒常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響兒童健康和生命安全。其主要病因?yàn)榧?xì)菌和病毒感染，一般在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染較為常見。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣促。重癥小兒支氣管肺炎常伴心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，死亡率較高[1]。我國5歲以下兒童每年約有105萬人死亡，其中30萬死于肺炎，為該年齡組的第一死因[2]?，F(xiàn)報(bào)告1例已成功治愈的小兒急性重癥支氣管肺炎的病例，供臨床參考。

1 病歷摘要

患兒，男，2歲3個(gè)月，體重10 kg，主訴咳嗽、間斷發(fā)熱10余天。

患兒2010年8月10日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳中有痰響，無氣促、發(fā)紺、嘔吐、腹瀉，在家自行服藥，次日出現(xiàn)低熱，無抽搐，無流涕。于2010年8月14日就診于長沙某醫(yī)院門診，就診考慮“上呼吸道感染”，經(jīng)予以“阿莫西林/克拉維酸鉀顆粒、肺熱咳喘口服液”口服，“利巴韋林噴霧劑”噴霧治療后患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，體溫下降。2010年8月18日患兒再出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，將阿莫西林改為“頭孢克洛干混懸劑”口服。于2010年8月19日22∶00左右出現(xiàn)高熱（39℃），服用“布洛芬混懸液”退熱后，2010年8月20日00∶05入我院急診就診，以“急性支氣管肺炎”入住兒科病區(qū)進(jìn)行治療。發(fā)病以來，患兒精神差，飲食欠佳，嘔吐，大小便無特殊，體重下降。

患兒既往體質(zhì)一般，曾于2010年1月患“支原體感染”，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史及接觸史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。

患兒為第1胎第1產(chǎn)，無產(chǎn)傷窒息史，生長發(fā)育情況與同齡相仿，無疫水接觸史及傳染病接觸史。父母體健，家族史無特殊。

入院查體：體溫（T）37.3℃，脈搏（P）140次/min，呼吸（R）45次/min，體重10 kg，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜未見黃染，左側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，約黃豆大小，不融合，無觸痛。唇無紫紺，咽部充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及干音及細(xì)濕 音，無胸膜摩擦音。心律齊，心音稍頓，未聞及雜音。肝右肋下6 cm、脾左肋下0.5 cm，均質(zhì)軟。雙下肢無水腫。雙膝反射對(duì)稱存在，無腦征。入院診斷：發(fā)熱待查：（1）急性支氣管肺炎；（2）敗血癥。

入院檢查結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白118 g·L－1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.7×109·L－1，淋巴細(xì)胞比值0.52，中性粒細(xì)胞比值0.42，血小板計(jì)數(shù)378×109·L－1；尿常規(guī)和大便常規(guī)均（－）；血生化：天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶39.5 U·L－1，乳酸脫氫酶449.6 U·L－1，肌酸激酶同工酶65.9 U·L－1，超敏C反應(yīng)蛋白（HS-CRP）4.07 mg·L－1；血沉64 mm·h－1；血清免疫學(xué)檢查正常；早期病毒抗體檢測顯示呼吸道合胞病毒抗體陽性。腹部B超顯示：肝稍大聲像；胸片結(jié)果顯示（2010年8月20日）雙肺紋理增多，雙中下肺野內(nèi)帶可見斑點(diǎn)狀密度增高影，邊界尚不清，肺門無增大，心膈正常；心電圖顯示竇性心動(dòng)過速?？紤]為急性重癥支氣管肺炎，中毒性心肌炎。

2 診療過程

患兒為急性重癥支氣管肺炎，血象及病毒全套檢查顯示患兒為細(xì)菌、病毒混合感染，因此應(yīng)用阿莫西林/氟氯西林抗感染、炎琥寧抗病毒，同時(shí)鹽酸氨溴索化痰治療，吸入用布地奈德混懸液、鹽酸特布他林霧化溶液、吸入用異丙托溴銨溶液三聯(lián)霧化治療，以及對(duì)癥支持治療?；純喝匀环磸?fù)高熱伴有咳嗽，氣促，精神狀態(tài)不好，感染中毒癥狀嚴(yán)重，心率快，雙肺可聞及明顯干濕音?？紤]到阿莫西林/氟氯西林治療不佳，病原菌很可能對(duì)青霉素類抗生素耐藥，當(dāng)天下午改用頭孢呋辛抗感染，同時(shí)給予丙種球蛋白輸注增強(qiáng)抵抗力。入院第3天患兒體溫下降。第5天精神較前好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽，痰多不易咳出，惡心嘔吐，氣促呼吸困難，無發(fā)熱、發(fā)紺、腹瀉、腹痛等不適，腹部平軟，肝肋下5 cm，質(zhì)軟，脾肋緣下0.5 cm，質(zhì)軟；但患兒食納欠佳，加用靜脈營養(yǎng)支持治療。第7天患兒精神、食納較前好轉(zhuǎn)，仍有陣發(fā)性咳嗽，咳嗽劇烈時(shí)仍有氣促，繼續(xù)予以抗感染以及能量支持治療。第11天患兒無明顯咳嗽，停用霧化治療以及鹽酸氨溴索，繼續(xù)予以抗感染鞏固治療。第12天患兒精神、食納可，感染明顯好轉(zhuǎn)，肝縮小至右肋下1 cm，脾肋下未捫及，復(fù)查胸片（2010年8月30日）結(jié)果顯示雙肺內(nèi)沿支氣管仍分布點(diǎn)片狀模糊陰影，較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，臨床治療有效，繼續(xù)予以頭孢呋辛抗感染治療。第14天，患兒精神、食納可，偶有咳嗽，無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適，大小便正常，查體：左側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音略粗，較前好轉(zhuǎn)，雙肺未聞及明顯干濕音，R 25次/min，心率（HR）110次/min，肝肋下1.0 cm，質(zhì)軟，患兒情況好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予帶口服藥出院。

3 討論

3.1 急性重癥支氣管肺炎感染類型的確定

急性重癥支氣管肺炎治療方案包括抗感染治療和對(duì)癥治療，其中抗感染治療尤為重要，合理使用抗感染藥物是治療急性支氣管肺炎的關(guān)鍵，明確感染類型是疾病治療的首要步驟。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是機(jī)體炎癥或組織損傷時(shí)出現(xiàn)于血清中的一種急性時(shí)相性反應(yīng)蛋白，不受性別、年齡、貧血及高球蛋白血癥等因素影響，即使是患兒機(jī)體反應(yīng)低下、常規(guī)檢查（如WBC）正常時(shí)，CRP亦可呈陽性，并隨感染的加重而升高[3]。急性炎癥時(shí)，CRP值明顯升高，6～12 h達(dá)高峰；隨著病情好轉(zhuǎn)，CRP值也隨即下降，與病情變化呈同步[4]，優(yōu)于其他急性期的反應(yīng)物。因此可認(rèn)為CRP是區(qū)別細(xì)菌感染和病毒感染的有效指標(biāo)。與心肌酶配合測定，不僅有利于疾病早期診斷，且對(duì)病情監(jiān)測及判斷預(yù)后均有重要的臨床價(jià)值[5]。同時(shí)，血液發(fā)生病理變化時(shí)常影響全身的組織、器官，而器官或組織的病變又常引起血液成分發(fā)生變化，因而血常規(guī)檢查也是最重要、最常用的化驗(yàn)項(xiàng)目，為臨床診斷疾病提供依據(jù)。其中，白細(xì)胞增多常見于炎性感染、出血、中毒、白血病等；血小板計(jì)數(shù)增高見于血小板增多癥、脾切除后、急性感染、溶血、骨折。本例患兒入院時(shí)檢查結(jié)果：HS-CRP為4.07 mg·L－1↑，WBC11.7×109·L－1↑，提示患兒存在細(xì)菌感染。加上患兒的病毒抗體全套檢查結(jié)果呼吸道合胞病毒抗體陽性，提示患兒也存在病毒感染。根據(jù)患兒咳嗽、間斷發(fā)熱10 d的臨床癥狀以及血常規(guī)、CRP、病毒抗體全套、胸片等檢查結(jié)果進(jìn)一步確定患兒為細(xì)菌、病毒混合性感染。

3.2 急性重癥支氣管肺炎的治療

急性支氣管肺炎肺炎的治療措施包括：1）抗感染治療；2）呼吸治療，如吸氧和機(jī)械通氣；3）免疫治療；4）支持治療；5）對(duì)癥治療等綜合治療。

3.2.1 怎樣選擇合適的抗生素是抗感染治療的前提。細(xì)菌性肺炎的治療以病原治療為主。原則上一般采用青霉素、氨芐西林、林可霉素、第1代頭孢菌素或紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等抗感染治療，常可獲滿意療效?？垢腥?～3 d后，若肺炎癥狀無改善甚至病情惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。急性支氣管肺炎抗菌藥物的選擇原則：①肺部革蘭陽性（G+）球菌感染：肺炎鏈球菌肺炎，青霉素仍為首選，一般用大劑量青霉素靜脈滴注，對(duì)青霉素過敏者改滴紅霉素；葡萄球菌肺炎，首選耐酶（β-內(nèi)酰胺酶）藥物，如新的青霉素Ⅱ、先鋒霉素Ⅰ或第3代頭孢菌素靜脈滴注，療程3～6周，過早停藥容易復(fù)發(fā)；厭氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及滅滴靈有效。②肺部革蘭陰性（G－）桿菌感染，一般可用氨芐西林或氨基糖苷類抗生素。綠膿桿菌肺炎可用頭孢他啶、頭孢曲松等。③支原體肺炎多采用紅霉素或白霉素，療程2周為宜。④對(duì)于細(xì)菌不明確的肺炎，應(yīng)根據(jù)病情選擇廣譜抗生素，聯(lián)合用藥（其中1種應(yīng)偏重于抗G－菌藥物），待細(xì)菌明確再酌情更換相應(yīng)敏感的抗生素。對(duì)重病肺炎抗生素治療，應(yīng)以靜脈注射或靜脈滴注為主。由于小兒肺炎病原學(xué)檢測常需要侵入性操作，細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)要待3～5 d，故小兒肺炎開始多經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。所謂“經(jīng)驗(yàn)性”的依據(jù)是小兒肺炎病原學(xué)的構(gòu)成譜，因?yàn)樯鐓^(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎抗生素選用方案各不相同，尤其是對(duì)新生兒、小兒初次治療應(yīng)首選抗菌譜廣的青霉素類，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患兒肺炎嚴(yán)重程度、年齡、胸X線片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料等選擇抗生素。

該患兒首先經(jīng)驗(yàn)性選用阿莫西林/氟氯西林抗炎治療，發(fā)現(xiàn)抗感染效果不佳，感染中毒癥狀仍嚴(yán)重，病原菌很可能對(duì)青霉素類抗生素耐藥。經(jīng)臨床專家和臨床藥師會(huì)診確定治療方案，臨床藥師建議醫(yī)師改用抗菌譜廣、耐酶活性強(qiáng)的頭孢呋辛抗感染，3 d后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫降至37.4℃，繼續(xù)應(yīng)用10 d。在此期間，連續(xù)3次血細(xì)菌培養(yǎng)，均無細(xì)菌生長，患者痊愈出院。

頭孢呋辛是第2代頭孢菌素類抗生素，該藥集第1代和第3代頭孢菌素類藥物的優(yōu)點(diǎn)于一身，對(duì)大多數(shù)G+、G－和厭氧菌均敏感；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌感染有效；對(duì)腎臟的毒性很低；組織滲透力強(qiáng)，可廣泛分布于痰液、膽汁、腦脊液及骨組織中。臨床上廣泛用于敏感菌引起的各類感染性疾病[6]。常見不良反應(yīng)有皮膚過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等，偶見血清轉(zhuǎn)氨酶增高、血色素下降等。在使用頭孢呋辛后，患兒的體溫逐漸正常，臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，無以上不良反應(yīng)，提示頭孢呋辛治療有效。由此可見，明確感染后進(jìn)行抗菌藥物治療時(shí)，在48～72 h觀察評(píng)估，及時(shí)調(diào)整用藥方案是非常必要的。

3.2.2 抗病毒治療。本例患兒通過病毒抗體全套檢查顯示屬于呼吸道合胞病毒肺炎，臨床癥狀主要是陣發(fā)性咳嗽、氣促為主。選用中藥炎琥寧注射液抗病毒治療。小兒肺炎是兒童的常見病，常合并有細(xì)菌和病毒感染，同時(shí)由于近年來抗生素的濫用，抗菌效果不明顯，且易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致二重感染，病程延長，而炎琥寧注射液正好彌補(bǔ)這些不足。試驗(yàn)研究證實(shí)，炎琥寧注射液的主要成分穿心蓮內(nèi)酯具有以下藥理作用：抗病毒：對(duì)腺病毒Ⅲ（ADV3）、流感病毒、呼吸道合胞病毒等有滅活作用；抗菌：對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌大腸桿菌、福氏痢疾桿菌等有明顯抑制作用；抗炎：對(duì)多種炎癥反應(yīng)有抑制作用；解熱：對(duì)病毒或細(xì)菌感染所致的發(fā)熱有較強(qiáng)的抑制作用；鎮(zhèn)咳：舒張氣管、支氣管平滑肌，緩解平滑肌痙攣；增強(qiáng)機(jī)體免疫：促進(jìn)外周白細(xì)胞吞噬能力，升高慢性支氣管炎患者血及痰中溶菌酶活力，促進(jìn)免疫球蛋白的形成。陳春寶等[7]選擇門診210例急性上呼吸道感染患兒隨機(jī)分為2組，治療組為注射用炎琥寧，對(duì)照組為利巴韋林。治療組與對(duì)照組比較結(jié)果顯示，炎琥寧可較快地改善癥狀、體征，明顯縮短患兒發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間；在降溫同時(shí)，咽痛、咳嗽等癥狀隨之消失。因此，炎琥寧注射液在臨床治療小兒肺炎過程中無論在退熱、止咳、促進(jìn)肺部音吸收及X線、血象恢復(fù)等方面，療效確切，無明顯毒副作用，可避免或減少抗生素的使用，可作為治療急性病毒性肺炎推薦的首選藥[8]。

3.2.3 免疫治療。支氣管肺炎是嬰幼兒時(shí)期常見的呼吸道感染性疾病，可由多種病原微生物感染所致。其發(fā)病與嬰幼兒免疫力低下密切相關(guān)。本例患兒選用丙種球蛋白增強(qiáng)患兒免疫力，輔助治療急性重癥支氣管肺炎，在減輕咳嗽癥狀、減少肺部體征方面有明顯效果。免疫球蛋白是人體淋巴系統(tǒng)B細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白，是能與特異性抗原起反應(yīng)的抗體，其生物學(xué)功能主要是識(shí)別、清除抗原和參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)[9]。但當(dāng)呼吸道感染病原體后，IgG和其亞類產(chǎn)生能力不足，導(dǎo)致免疫功能下降。IgG主要成分為中和抗體，能直接滅活病毒和細(xì)菌，減少呼吸道炎癥，靜脈用丙種球蛋白（IVIG）能使IgG水平上升，加速患者恢復(fù)。丙種球蛋白制劑抗菌、抗病毒抗體范圍廣能有效提高抗感染效果。靜脈注射丙種球蛋白在短時(shí)間內(nèi)能使血壓IgG濃度高達(dá)正常人水平的3～6倍，能有效提高免疫球蛋白尤其是IgG水平，對(duì)重癥感染有較好的治療作用，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用[10，11]。

3.2.4 營養(yǎng)支持治療?；純喝绻霈F(xiàn)營養(yǎng)不良、胃腸功能差，食欲、免疫功能、器官功能低下，易于繼發(fā)各種感染，使病程延長。本例患兒出現(xiàn)精神差、食納差的情況下，臨床藥師參與會(huì)診，建議醫(yī)師予以靜脈營養(yǎng)支持治療，總熱量為150卡路里，糖、脂肪各75卡路里，糖含量20 g，氮0.94 g，氮熱比1∶170，糖濃度為8.3%。這能改善患兒全身營養(yǎng)狀況，提高抵抗力，促進(jìn)了疾病的治愈。氨基酸是蛋白質(zhì)合成的最基本單位，復(fù)方氨基酸含有人體必需氨基酸和多種非必需氨基酸，有利于蛋白質(zhì)的合成；脂肪乳劑在靜脈營養(yǎng)治療中具有重要的營養(yǎng)意義。復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑合用，既可避免高脂血癥發(fā)生，又可保證機(jī)體在消耗能量的同時(shí)利用氨基酸進(jìn)行蛋白質(zhì)的合成。

靜脈營養(yǎng)治療在臨床應(yīng)用應(yīng)注意如下事項(xiàng)：①每日輸入氨基酸量不宜過多、療程不宜過長，防止其劑量偏大及溶液配方的某些不合理性而產(chǎn)生高氨基酸血癥和高氨血癥；過分依賴靜脈營養(yǎng)可致胃、小腸和胰腺生長差和使萎縮的近端小腸黏膜雙糖酶活性降低，因此患兒一般經(jīng)靜脈營養(yǎng)支持治療2～4 d后，待食欲明顯增加時(shí)，應(yīng)逐步改為腸道供給營養(yǎng)為主。②合理掌握熱卡/氨比值，為保證輸入氨基酸最有效地用于蛋白質(zhì)合成，必須供給充足的非蛋白質(zhì)能量。③補(bǔ)充電解質(zhì)。鉀離子是細(xì)胞合成蛋白質(zhì)過程中必不可少的，故一般在復(fù)方氨基酸注射液中加入氯化鉀。同時(shí)注意維生素及微量元素的補(bǔ)充。④使用脂肪乳劑時(shí)避免與其他營養(yǎng)液混和。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。⑤輸注脂肪乳時(shí)應(yīng)避光，避免發(fā)生過氧化的連鎖反應(yīng)。

3.2.5 對(duì)癥治療。小兒急性支氣管肺炎的對(duì)癥治療主要包括退熱、化痰、止咳等。本例患兒使用布洛芬混懸滴劑（美林）退熱，癥狀立即緩解。美林主要成分為布洛芬，是非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，為對(duì)癥治療藥，用于解熱連續(xù)應(yīng)用不得超過3 d；用于嬰幼兒使用安全，無不良反應(yīng)，退熱作用平穩(wěn)，療效確切，嬰幼兒樂于接受。

世界衛(wèi)生組織（WHO）兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn)，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，是小兒重癥肺炎呼吸管理的首要問題。本例患兒采用吸入用布地奈德混懸液、鹽酸特布他林霧化溶液、吸入用異丙托溴銨溶液3藥以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化加用鹽酸氨溴索進(jìn)行化痰止咳治療。吸入用布地奈德混懸液是糖皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，抗炎效果強(qiáng)，能減輕支氣管黏膜水腫，減少黏液分泌；鹽酸特布他林霧化溶液是β2受體激動(dòng)劑，主要作用于小氣道的平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，可維持4～6 h；吸入用異丙托溴銨溶液是一種具有抗膽堿能活性的四價(jià)胺化合物，具有擴(kuò)張支氣管平滑肌、減少黏液分泌的作用，且對(duì)心血管系統(tǒng)作用較弱，出現(xiàn)峰值時(shí)間約在30～60 min，不良反應(yīng)少且不易產(chǎn)生耐藥，其作用部位以大、中氣道為主，故與β受體激動(dòng)藥有協(xié)同作用，臨床常作β2受體激動(dòng)藥的輔助劑，從而使支氣管舒張作用增強(qiáng)并且持久。3藥聯(lián)合，通過驅(qū)動(dòng)將藥液變成細(xì)微的霧滴，到達(dá)終末細(xì)支氣管，松弛支氣管平滑肌，抑制內(nèi)源性致痙物質(zhì)的釋放，減輕黏膜水腫，使氣道暢通。霧化吸入使高濃度藥物快速直接作用于病變部位，一般吸入10～15 min即可見效，咳嗽、喘息、呼吸困難明顯改善，使煩躁不安的患兒得以安靜，可維持長達(dá)6 h的功效；還能濕化呼吸道，促進(jìn)痰液排出。此方法所需藥量小，起效快，不良反應(yīng)少，可迅速緩解咳嗽氣促癥狀，縮短病程，并有利于改善肺功能，無痛苦，患兒易接受。本例患兒合用了鹽酸氨溴索靜脈滴注，由于鹽酸氨溴索治療安全范圍大、劑量易于控制、毒副作用小，既能溶解黏痰中的黏多糖、黏蛋白纖維，促進(jìn)痰液排出，又能促進(jìn)肺成熟，尤其適用于較小嬰兒的痰喘。采用鹽酸氨溴索與“三聯(lián)”霧化合用，既祛痰又平喘，臨床癥狀、體征緩解較快。

4 體會(huì)

4.1 醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)士緊密配合，是提高急性重癥支氣管肺炎患兒治愈率、減少死亡率的有效措施

在急性重癥支氣管肺炎患兒搶救過程中，時(shí)間就是生命。當(dāng)患兒入院后，臨床藥師就參與兒科的會(huì)診和協(xié)助實(shí)施搶救治療方案，使臨床藥師在第一時(shí)間內(nèi)掌握了患兒的病情變化情況，在時(shí)間上把握了患兒搶救治療的機(jī)遇。在制訂藥物治療方案及用藥監(jiān)護(hù)中，醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)士配合默契，相互尊重，和諧協(xié)調(diào)，取長補(bǔ)短，組建了一個(gè)整體治療團(tuán)隊(duì)。

4.2 臨床藥師參與臨床藥物治療方案的制訂與實(shí)施是關(guān)鍵

在抗生素選用方面，根據(jù)不少文獻(xiàn)資料報(bào)道，哌拉西林/他唑巴坦對(duì)重癥肺炎有效，但考慮包裝劑量偏大（4.5 g/支），12歲以下兒童慎用，臨床藥師與醫(yī)師一起討論，選用了抗菌譜廣、耐酶活性強(qiáng)且腎毒性較低的第2代頭孢菌素頭孢呋辛抗感染。同時(shí)選用了炎琥寧注射液抗病毒并聯(lián)合免疫治療、營養(yǎng)治療、對(duì)癥治療等治療方案，達(dá)到了及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)、合理治療的目的。臨床藥師在參與抗感染治療過程中，首先要對(duì)患者的細(xì)菌感染情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)明確感染細(xì)菌的種類與藥敏情況。診斷一旦明確，按照抗菌藥物應(yīng)用原則，針對(duì)不同患者病、生理情況制訂個(gè)體化用藥方案，要給予足量的敏感藥物，同時(shí)規(guī)范給藥次數(shù)與給藥方法以提高療效。治療過程中堅(jiān)持回訪，重點(diǎn)在用藥后的1～3 d，以3 d為周期進(jìn)行評(píng)估，決定是否對(duì)抗菌藥進(jìn)行調(diào)整是關(guān)鍵。

4.3 實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)是搶救治療急性重癥支氣管肺炎患兒必不可少的手段

一個(gè)藥物治療方案的實(shí)施，它包含著藥物的用法、用量、靜脈注射滴速、劑量的調(diào)整、不良反應(yīng)以及患兒病情改善程度等。在該患兒入院治療64 h后，高燒未退，病情仍較嚴(yán)重的情況下，家屬詢問該藥是否有效、是否更改藥物時(shí)，我們臨床藥師和醫(yī)師堅(jiān)持按抗菌藥物治療的指導(dǎo)原則處理，耐心細(xì)致地觀察患者，采用每天0.5 g劑量，q8h，滴速控制在40 mL·min－1及每天2次20 min霧化治療、吸氧、免疫、對(duì)癥治療等。

4.4 藥物治療的劑量與療程是重癥支氣管肺炎治療方案的核心

對(duì)于重癥患者，應(yīng)每天對(duì)用藥效果作出評(píng)價(jià)，無效或病情加重者，需重新全面評(píng)估患者病情，協(xié)同臨床及時(shí)調(diào)整用藥方案。頭孢呋辛屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，當(dāng)抗菌藥物的血藥濃度或組織濃度＞致病菌的最低抑菌濃度（MIC）時(shí)才有抗菌效應(yīng)，＜MIC則細(xì)菌可再生長繁殖。當(dāng)血藥濃度＞致病菌MIC 4倍時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加，這種情況下血藥峰濃度或藥時(shí)曲線下面積（AUC）與殺菌作用關(guān)系不大，血藥濃度＞細(xì)菌MIC或最低殺菌濃度（MBC）的接觸時(shí)間是臨床療效的預(yù)測因素。即＞50%的給藥間歇時(shí)間的血藥濃度要能維持在細(xì)菌的MIC以上。因此，劑量不足且以qd給藥時(shí)，其血藥濃度＞細(xì)菌MIC的給藥間歇時(shí)間不足，導(dǎo)致抗菌作用不足，改為足量多次給藥后延長了血藥濃度＞細(xì)菌MIC的給藥間歇時(shí)間，從而提高了抗菌效果。

4.5 正確的霧化治療方法直接影響霧化藥物的療效

霧化吸入治療的患者，所用霧化量必須適中，如果濕化過度可致痰液增多，當(dāng)危重患者神志不清或咳嗽反射減弱時(shí)，常因痰不能咳出而使病情惡化甚至死亡；如果濕化不夠，則很難達(dá)到治療目的。一些用于霧化吸入的藥物，如痰易凈、必嗽平、高滲鹽水等可刺激支氣管引起反射性支氣管痙攣，對(duì)支氣管哮喘的患者尤易發(fā)生，必要時(shí)預(yù)先或同時(shí)吸入支氣管擴(kuò)張劑，還要注意防止藥物吸收后引起的毒副作用。當(dāng)患兒2次霧化吸入，出現(xiàn)喉嚨嘶啞時(shí)，臨床藥師應(yīng)及時(shí)鑒別產(chǎn)生該現(xiàn)象的原因。臨床資料表明，聲嘶、咽部疼痛不適等是吸入用布地奈德混懸液常見的不良反應(yīng)，并與霧化劑量有關(guān)，臨床藥師應(yīng)通過調(diào)整霧化劑量，達(dá)到治療目的，減少了不良反應(yīng)。

操作前，檢查霧化吸入器功能是否完好，有無漏氣；操作過程中要注意保持噴霧器直立，禁忌倒立或傾斜角度過大，以防藥液倒出。霧化治療期間患兒取坐位或半坐位，應(yīng)注意觀察患兒的呼吸、脈搏等，如患兒呼吸急促，脈搏增快，口唇發(fā)紺，應(yīng)立即停止吸入。霧化藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，且抽取的藥液一定要準(zhǔn)確，以確保治療效果。嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。

臨床藥師在治療前向家長介紹霧化治療的注意事項(xiàng)及治療的意義和效果，并鼓勵(lì)和安撫患兒，消除或減輕其恐懼心理，使其接受并積極配合治療，堅(jiān)持床邊監(jiān)護(hù)，從而達(dá)到了擴(kuò)張支氣管、抗炎、鎮(zhèn)咳、祛痰的滿意效果，使患者免受或少受與藥物有關(guān)的損害。72 h后，患兒體溫恢復(fù)正常，其他癥狀也得到了緩解，14 d后痊愈出院。這一工作過程體現(xiàn)了臨床藥師堅(jiān)持患兒的床邊監(jiān)護(hù)和在臨床一線工作的實(shí)踐價(jià)值。

4.6 臨床藥師深入臨床，參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)是增加知識(shí)、提高藥物治療水平的源泉

此病例的救治使我們體會(huì)到，藥學(xué)知識(shí)必須應(yīng)用于臨床實(shí)踐，在臨床一線的工作中，才能體會(huì)到藥物治療的個(gè)體差異以及藥物的不良反應(yīng)等。臨床醫(yī)師、護(hù)士是臨床藥師的實(shí)踐典范，臨床藥師將在人類疾病控制及搶救治療中發(fā)揮潛在的不可估量的作用。

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