抗腫瘤新藥Enzastaurin的藥理學及其臨床研究進展

李冠軍，董桂青，李宇，金仲品（.山東濱州市中心醫(yī)院，濱州市5700；.濱州醫(yī)學院基礎學院，煙臺市4600；.濱州職業(yè)學院，濱州市 56600）

Enzastaurin（LY-317615）的化學名：3-（1-甲基-1H-吲哚-3-基）-4-（1-（1-（2-吡啶甲基）-4-哌啶基）-1H-吲哚-3-基）-1H-吡咯-2，5-二酮，是由美國禮來公司開發(fā)的一種雙吲哚馬來酰亞胺類口服抗腫瘤新藥，能選擇性地抑制細胞內信號傳遞的重要介質——絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶C（Protein kinase C，PKC）。PKC有α、β、γ、δ、ε、ζ、η、θ、ι、κ、λ、ξ型12個亞型，Enzastaurin與其中β型蛋白激酶C（PKCβ）共同競爭三磷酸腺苷（ATP）而發(fā)揮作用。最初Enzastaurin作為一種可抗血管生成的PKCβ抑制劑進行早期開發(fā)研究，發(fā)現(xiàn)其除能強效抑制PKCβ外，對其他PKC亞型也有一定的抑制作用[1，2]。在臨床研究中Enzastaurin達到更高濃度水平時，與其代謝產物都能阻滯磷酯酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號傳導通路中的AKT、糖原合成激酶3（GSK3）及核糖體蛋白S6等，從而抑制這一信號傳道通路。通過這些關鍵傳導通路，使Enzastaurin發(fā)揮抑制惡性腫瘤細胞增殖、誘導惡性腫瘤細胞凋亡以及阻滯惡性腫瘤細胞誘發(fā)的血管新生等作用[3，4]。Enzastaurin在多種實驗動物模型中顯示出強效的抗惡性腫瘤的活性，在治療晚期癌癥患者的臨床研究中也獲得了較好的效果。

1 PKCβ

根據(jù)PKC特定底物、激活條件和細胞內定位等方面的不同，使不同的PKC亞型被激活可能產生不同的細胞反應。PKC從多種細胞膜表面受體接受到信號，對細胞產生多種生理作用，如在細胞周期的調控、凋亡、血管形成、細胞分化、侵襲、衰老和藥物的排泄等過程中擔任著重要角色。

在PKC亞型中，PKCβ在多種實體瘤如大腸癌、乳腺癌、成神經細胞瘤、腦膠質瘤中有表達，并且是正常B細胞及惡性B細胞淋巴瘤中表達的最主要的PKC亞型。過度激活的PKCβ促進了腫瘤細胞的生存和增殖，在人類惡性腫瘤，尤其是B細胞淋巴瘤、惡性腦膠質瘤和結直腸癌等發(fā)展過程中，都存在PKCβ的過度激活現(xiàn)象[5，6]。除了直接作用于腫瘤細胞外，PKCβ信號通路還參與了血管內皮生長因子（VEGF）誘導的血管新生，在包括彌漫性大B細胞性淋巴瘤（DLBCL）和多發(fā)性骨髓瘤（MM）在內的多種血液/淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的形成和發(fā)展過程中，對腫瘤血管新生與腫瘤細胞增殖都起到關鍵作用[7]。

2 PI3K/AKT信號通路

2008年Wolf等[8]研究發(fā)現(xiàn)非典型PKC信號是Wnt信號介導神經軸突導向和PI3K的作用，作為激活Wnt信號通道在中線的反應。LoPiccolo等[9]研究發(fā)現(xiàn)PKCβ還能激活AKT，而AKT的激活可促進細胞存活、抗化療、抗放射治療等。免疫組織化學分析顯示，在被激活AKT的癌癥和癌前病變的種類很多，AKT的活化水平作為各種癌癥預后因素。AKT是調控細胞凋亡的PI3K/AKT信號通路的關鍵激酶。PI3K/AKT信號通路的過度激活促進了腫瘤細胞的生存和增殖。AKT通路在多種人類腫瘤中常呈激活狀態(tài)。2009年Kreisl等[10]推測，通路間相互疊加的情況至少在PKCβ與PI3K/AKT這2條主要信號通道上存在。Enzastaurin對這2條信號通路都有干擾，它可以抑制這2條通路下游的幾個關鍵酶GSKβSer9、核糖體蛋白S6Ser240/244和AKTTkr308。

3 Enzastaurin藥理學特性與實驗研究

在化學結構上，Enzastaurin是一種非環(huán)雙吲哚馬來酰亞胺，能與ATP結合。其50%抑制濃度（IC50）為6 nmol·L－1，90%抑制濃度（IC90）為7 nmol·L－1。Enzastaurin有極高的口服生物利用度，與血漿蛋白結合率高達95%[11]。Enzastaurin通過細胞色素酶P4503A（CYP3A）經肝臟代謝，其代謝產物主要為LY326020和少量的LY485912（半衰期在12～54 h左右），并對PKCβ1或PKCβ2活性有抑制作用。Enzastaurin對PKCβ信號通路下游靶點能顯著抑制糖原合成激酶（GSK）的磷酸化。因此，認為GSK可能成為Enzastaurin的一個可靠的藥效學指標[12]。

Enzastaurin的實驗研究涉及多種腫瘤類型。2008年Fujii等[13]在一項乳腺癌細胞株研究中，發(fā)現(xiàn)PKC的信號與轉移抑制基因Cap43/NDRG1/Drg-1相關，并確定為乳腺癌新的分子靶向位點。其還發(fā)現(xiàn)具有特征的新型機制，即全反式維甲酸（ATRA）、Antineoplaston和抗癌藥物通過影響乳腺癌細胞胞內信號通路抑制乳腺癌細胞的生長。Enzastaurin藥理作用是ATRA降低了PKCα表達，以及降低細胞外調節(jié)蛋白激酶（ERK）的絲裂素活化蛋白激酶（MAPK）磷酸化而發(fā)生抑制作用。另外，PKCβ1或PKCβ2基因突變的持續(xù)導致了腫瘤細胞生長率的顯著增加。相反，當在異種移植物模型中Enzastaurin充分抑制PKCβ1或PKCβ2后，腫瘤細胞的生長也受到抑制。通過人腫瘤細胞裸鼠模型研究證實，Enzastaurin通過降低血漿VEGF濃度來抑制VEGF誘導的血管新生。在難治性DLBCL的病例中，PKCβ過度表達與預后不佳及生存期縮短相關[3]。對其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如套細胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma，MCL）、MM及Waldenstrom氏巨球蛋白血癥等，近年來臨床研究均提示Enzastaurin的前景良好[14]。

4 在實體瘤臨床研究中的安全性和療效

Enzastaurin早期的安全性和臨床療效數(shù)據(jù)都非常令人鼓舞。在服用Enzastaurin的健康人中未觀察到有統(tǒng)計學意義的不良事件發(fā)生。2010年Giovannetti等[15]在Enzastaurin的臨床Ⅰ期研究是在晚期實體瘤患者采用劑量遞增式進行的，其中以非小細胞肺癌（Non-small cell carcinoma，NSCLC）和頭頸部腫瘤為主。在該項研究中，患者于口服Enzastaurin 2周內達到了預期目標，平均穩(wěn)狀血漿濃度1 400 nmol·L－1，但未發(fā)現(xiàn)最大耐受劑量。該研究推薦了Enzastaurin的口服劑量為525 mg·d－1，患者耐受性好，3～4度毒性發(fā)生率很小。該研究最后認為Enzastaurin安全性良好，并對細胞周期調控中所涉及的信號通路、細胞凋亡與血管生成的多重影響，根據(jù)與培美曲塞的藥理互補作用研究后認為，若兩者組合應用將可成為NSCLC患者的藥效學指標。

Camidge等[16]進行了一項臨床試驗，檢驗Enzastaurin與口服的細胞毒藥物卡培他濱聯(lián)合治療晚期實質瘤患者的安全性與療效。該研究對晚期癌癥患者最初采用單劑Enzastaurin達到穩(wěn)態(tài)濃度，隨后在1～21 d口服Enzastaurin，qd；在1～14 d口服卡培他濱，bid。采用劑量遞增進行研究：首次8例Enzastaurin 350 mg·d－1口服 +卡培他濱750 mg·m－2·d－1口服；第2次7例，Enzastaurin 350 mg·d－1口服+卡培他濱1 000 mg·m－2·d－1口服；第3次12例，口服Enzastaurin 525 mg的膠囊或500 mg膠囊+卡培他濱1 000 mg·m－2·d－1口服。結果是該聯(lián)合方案在患者中的耐受性良好，沒有出現(xiàn)3～4度毒性。2010年Galanis等[17]用Enzastaurin治療多型性腦膠質瘤的Ⅲ期的臨床研究中，觀察到在84例可評估療效的患者有19例患者獲得客觀緩解。2010年Wick等[18]在復發(fā)性膠質母細胞瘤患者比較Enzastaurin與洛莫司汀的療效和安全的研究中，將患者隨機按2∶1分成Enzastaurin組和洛莫司汀組，Enzastaurin組用Enzastaurin 500 mg·d－1（負荷劑量為1 125 mg·d－1），洛莫司汀組用洛莫司汀100～130 mg·m－2·d－1，6周為1個療程。結果Enzastaurin組174例，洛莫司汀組92例進行分析，分別治療6個月時，穩(wěn)定有效率分別為38.5%和35.9%，經統(tǒng)計學處理兩者無顯著性差異（P＝0.13）。認為Enzastaurin安全性良好，且具有較好的耐血液毒性作用。

目前有關Enzastaurin單藥或與其他化療藥物或靶向型藥物聯(lián)合的治療方案正在各地血液學惡性腫瘤及實體瘤中被廣泛研究，包括黑色素瘤、慢性淋巴細胞性白血病及低度惡性淋巴瘤、晚期NSCLC、轉移性結直腸癌、胰腺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌等。到目前為止，所有Enzastaurin聯(lián)合方案都被證實在患者中療效和安全性良好[19，20]。

5 DLBCL的臨床研究

DLBCL是最常見的惡性淋巴瘤，屬于侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL）亞型，具有高特異性。目前一線標準治療多采用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、利妥昔單抗和潑尼松（R-CHOP方案），但仍有50%患者死于原發(fā)病，為提高生存率，對其改進治療措施很有必要。DLBCL患者的特點是復發(fā)風險很高（國際預后指數(shù)（IPI）≥3），通常在3年內就會復發(fā)[21～23]。因此，對這類高風險復發(fā)患者，臨床上迫切需要尋找更有特異靶點的新型藥物。

目前已采用Enzastaurin治療和預防DLBCL高復發(fā)的臨床研究正在廣泛進行中。2007年Robertson等[24]發(fā)表一項多中心的Ⅱ期臨床研究（JCIA）的結果，該研究入組了55例（平均年齡68歲）復發(fā)或難治的DLBCL患者，用法：每日口服Enzastaurin直至出現(xiàn)疾病進展或不可耐受的毒性為止。該研究的首要研究終點是至少2周期（28 d/周期）無疾病進展率，次要研究終點包括客觀緩解、不良反應等。結果顯示，有12例患者達到2個或2個以上周期（28 d/周期）無疾病進展，其中4例患者（包括3例完全緩解）無疾病進展達20～50個周期。該研究再次顯示出患者對Enzastaurin耐受性良好，最常見的不良反應分別是乏力（8例）、腹瀉（7例）、惡心或嘔吐（5例）、低鎂血癥（1例）、血小板減少（1例）。沒有因不良反應事件引起的劑量減少或延遲用藥。

6 正在進行中的PRELUDE研究

2006年，美國食品藥物管理局（FDA）批準Enzastaurin單藥在DLBCL一線緩解后的患者中進行維持治療的Ⅲ期臨床研究。這是一項國際多中心注冊的臨床研究——PRELUDE（“每日口服Enzastaurin預防淋巴瘤復發(fā)”的縮寫），目前正在全球選擇研究對象。2008年國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）也批準了PRELUDE研究在中國的開展。該研究是以安慰劑作為對照的隨機雙盲試驗，它的研究對象為有高復發(fā)風險的經R-CHOP方案化療后達到緩解的DLBCL患者，研究的首要目的是檢驗口服Enzastaurin維持治療是否能延長此類患者的無疾病生存期。另外，這項研究還針對Enzastaurin的作用靶點PKCβ及PI3K/AKT信號通路上的關鍵激酶進行藥物基因組學分析，以期尋找Enzastaurin治療的預測因子，探索個體化治療的優(yōu)化人群。患者按2∶1的比例被隨機分配接受Enzastaurin或安慰劑維持治療。入組患者將最長接受連續(xù)3年的治療，所有患者將被隨訪至臨床終點事件。根據(jù)定期的數(shù)據(jù)，監(jiān)察外部委員會批準該研究繼續(xù)進行，預計將于2013年進行首要終點分析，從而對Enzastaurin維持治療的療效、安全性及耐受性進行驗證。

7 結語

從全國690家樣本醫(yī)院2005－2006年用藥分析結果看，抗惡性腫瘤藥銷售金額排列第7位[25]；在廣東地區(qū)62家醫(yī)院2005－2007年藥物利用分析結果中，抗惡性腫瘤藥銷售金額僅次于抗感染藥和心血管系統(tǒng)藥（排列第3位）[26]。近年來抗惡性腫瘤藥物的銷售金額呈逐年上升趨勢，而臨床上常用的抗惡性腫瘤藥普遍存在對實體瘤療效較差、毒副作用大、容易產生多重耐藥性等缺點。因此，研究療效好、副作用小的抗惡性腫瘤藥仍然是新藥研究的重要目標。

Enzastaurin作為一種強效的PKCβ選擇性抑制劑，代表了一種抗惡性腫瘤治療的全新途徑。同時對如PI3K/AKT、GSK和S6激酶等凋亡-增殖相關激酶，以及VEGF誘導的血管新生都具有獨特抑制作用，因此Enzastaurin不同于已有的眾多抗腫瘤藥。實驗研究顯示，在多種實體瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤細胞系中，Enzastaurin單藥或與化療藥物聯(lián)合應用都有很好的效果。隨后的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結果證實了Enzastaurin無論單藥或與化療藥物聯(lián)合應用均具有良好的安全性和抗腫瘤藥效，使得Enzastaurin成為治療多種惡性腫瘤，尤其是治療DLBCL很有前景的新抗腫瘤藥。由于很多臨床研究尚在進行中，驗證結果有待公布。

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