郭雍疫病學術(shù)思想淺析*

李董男

郭雍(1102～1187年)，字子和，河南洛陽人，自號白云先生。早年習儒，愛好理學，后攻于醫(yī)，至晚年篤好《傷寒論》，精研仲景之學，著有郭雍《傷寒補亡論》20卷。所謂補亡，乃郭氏取《千金方》、《傷寒總病論》、《類證活人書》以及與其同時的名醫(yī)常器之等人的學說，有合于張仲景論的即補入，并上郭雍自己的論述。筆者試析郭雍診治疫病思想如下，請諸方家指正。

1 縮小傷寒范圍

宋·龐安時、朱肱等人認為，無論傷寒、溫病其起因都是冬季觸犯寒毒，這一觀點頗有影響。而郭雍在《傷寒補亡論》綜合晉唐醫(yī)家所論，提出了不同于此的觀點:“初無寒毒為之根源，不得謂之傷寒，第可名曰溫病”(《卷十八·溫病六條》)，即傷寒必須是傷于“寒毒”的，而溫病未必傷于寒毒。

他認為，溫病不止是1種而是3種:“雍曰:醫(yī)家論溫病多誤者，蓋以溫為別一種病。不思冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫病;冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫;及春有非節(jié)之氣，中人為疫者，亦謂之溫。三者之溫，自不同也?！彼撌龅牡?種溫病即是自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來認識的“冬傷于寒，春必溫病”者，屬王叔和所論的伏邪之類;春季新感風、寒、溫氣而成溫病是第2種，與巢元方《諸病》所論的冬溫都屬新感溫病之類，但在病因和發(fā)病上又有所區(qū)別;春季感受非時之氣，這屬王叔和等所論的時氣、時行范疇，郭雍將此也并入了溫病之類。

有現(xiàn)代研究者據(jù)此認為:“郭雍提出了辨別傷寒與溫病的根本依據(jù)，那就是有無‘寒毒之根源’。以此為傷寒與溫病的劃分，提出了較為清晰的界限。［1、2］”

筆者認為這種觀點并不準確。從郭雍自己的論述中，筆者發(fā)現(xiàn)其有自相矛盾之處:他所論的溫病的第1種以及第2種的一部分皆是感寒邪而發(fā)的，只是因為發(fā)病時間在春季，就被命名為溫病，而不是他宣稱的“初無寒邪”才能命名為溫病。有無“寒邪”并不是郭雍判別傷寒、溫病的真正標準!

據(jù)此筆者推斷，郭雍真實的目的是縮小傷寒的概念。他把傷寒限定為冬季感寒邪而即發(fā)，而把其他所有外感熱病連同時氣病都歸于溫病之列。他不僅指出，新感風、溫等氣及非時之氣可以導致外感熱病的發(fā)生，而不止是“傷于寒邪”，更是借此擴大溫病研究的范圍，縮小傷寒涵蓋的內(nèi)容。

同時郭雍指出，溫毒發(fā)斑與傷寒發(fā)斑不同?！秱a亡論·卷十四·發(fā)斑十三條》曰:“此證是溫毒發(fā)斑也，與傷寒發(fā)斑不同。蓋溫毒之毒本在里，久為積寒所折，腠理閉塞不得出。及天氣暄熱，腠理開疏，乃因表虛郁發(fā)為斑，是時在里之毒發(fā)在表，故可解肌而不可下也。傷寒之毒，初亦在里，久不能出。及春再感溫氣，腠理方開，隨虛而出于表，遂見表證，而未成斑也。醫(yī)者昧于表里之證，下之太早。時內(nèi)無毒氣可下，所損皆胃之真氣。真氣既損，則胃為之虛矣。邪毒者，乘虛而出、乘虛而入者。以先損之虛胃，而當復入之今毒，力必不勝，而胃將爛，是以其華見于表而為斑……故溫毒之斑，郁發(fā)之毒也。傷寒之斑，爛胃之證也。”

2 細化溫病證治

郭雍區(qū)分出伏寒溫病、新感春溫與時氣病溫三類:“不思冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫病;冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫;及春有非節(jié)之氣，中人為疫者，亦謂之溫。三者之溫，自不同也(《傷寒補亡論·卷十八·溫病六條》)?！边@種分法對后世溫病理論的發(fā)展很有啟迪意義。我們分析可以發(fā)現(xiàn)，他的第1種分類源自《內(nèi)經(jīng)》;第2種春季自感成溫者，即所謂的春溫:“發(fā)熱惡寒，頭痛身體痛”，“既非傷寒，又非疫病”，乃“因春時溫氣而名溫病”，雖然也屬新感溫病大類，但與王叔和的新感冬溫有兩點重要不同，其一是發(fā)病季節(jié)，其二是感受的邪氣，這種新感春溫之說在明代以后得到了汪機等人的傳承;第3種實際上是《傷寒例》所論的時氣病，郭雍認為這種疾病“長幼病狀相似”，乃“溫氣成疫”之瘟疫，但他將四時的非時之氣局限于春季，同時探討了伏氣、新感之輕重，大略“傷寒而成溫者……而比之春溫之疾為重也”。

事實上，郭雍所論3種溫病不論病因病機如何，全部發(fā)于春季，這明顯受到《黃帝內(nèi)經(jīng)》“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫”學說的限制，甚至限定的范圍更小!如前所述，郭雍對“傷寒”概念的限定已經(jīng)在事實上縮小了傷寒的范圍，將之定位在冬季感寒而即發(fā)，但在這里他又將溫病全限定于春季，那么其余諸季、諸病呢?

其實，郭雍所論遠遠不止這3種溫病，在《傷寒補亡論·卷十八·溫病六條》及《風溫溫毒四條》兩篇中，除上述3種溫病外，郭雍還論述了溫疫、風溫、溫毒、濕溫以及春月傷寒之溫、四時溫氣等，并將瘧、利、咽喉病、赤目流行也歸于溫病之列。如《活人書》又曰:一歲之中，長幼疾多相似，此溫疫也。四時皆有不正之氣，春夏亦有寒涼時，秋冬亦有暄暑時。人感疫癘之氣，故一歲之中，病無長幼，悉相似者。此則時行之氣，俗謂之天行是也。老君神明散、務成子螢火丸、圣散子、敗毒散主之。雍曰:此謂春溫成疫之治法也。若夏暑成疫，秋瘟成疫，冬寒成疫，皆不得同治，各因其時而治之。況一歲之中，長幼疾狀相似者，即謂之疫。如瘧利相似，咽喉病相似，赤目相似，皆即疫也。皆謂非觸冒自取之，因時行之氣而得也。”

同時，郭雍對寒疫、溫疫的區(qū)分也與前代如《傷寒例》等不同:一是對于寒疫?！秱氛J為:“春分以后到秋分節(jié)前，天有暴寒者”為“時行寒疫”，而《傷寒補亡論·卷十八·傷寒溫疫論一條》將時行寒疫僅限制于“冬日”;二是對于溫疫?！秱氛J為:“冬傷于寒，發(fā)為溫病”，“更遇溫氣，變?yōu)闇匾摺薄６秱a亡論》認為:“若夫一鄉(xiāng)一邦一家皆同息者，是則溫之為疫者然也，非冬傷于寒自感自致之病也。蓋以春時應暖反寒，夏熱反涼，秋涼反熱，冬寒反暖，氣候不正，盛強者感之必輕，衰弱者得之必重，故名溫疫，亦曰天行、時行也?！鄙鲜龅暮?、溫疫同屬新感范疇，細析之后可以發(fā)現(xiàn)，《傷寒例》中的寒疫從春分到秋分長達半年時間，而郭雍將其限定于冬之一季;而《傷寒例》溫疫影響范圍小，而郭雍將其擴張為整個天行、時行病。

此外，郭雍還摘錄了《傷寒例》與龐安時論述的新感冬溫之病，甚至借來《活人書》所論“春月傷寒，謂之溫病”。通過這樣全面的論述可以看出，郭雍真正想說明的是，溫病是包括除冬月感寒邪即發(fā)的傷寒之外，幾乎所有外感熱病(包括溫疫或說天行)的重要概念。

可以說，郭雍所做的，正是數(shù)百年后溫病學家們想做的，只是那時的他們有了更多發(fā)揮的空間。但如果沒有晉唐醫(yī)家的任意發(fā)揮，沒有郭雍這樣有智慧的學者為他們指明路徑，他們的工作毫無疑問將變得艱難許多。

3 探討疫病輕重

筆者發(fā)現(xiàn)，郭雍對傷寒熱病、伏寒溫病、時行疫氣、冬病傷寒、新感春溫等疾病在輕重上進行了細致探討:“雍曰:傷寒時氣，癥類亦多，或名傷寒，或名溫病，或曰時行，或曰溫疫，或曰溫毒?；蛞詾檩p，或以為重?！惫市璺直媲宄?。他判斷的基本原理是:“實時發(fā)者，必輕。經(jīng)時而發(fā)者，必重也(《卷十八·傷寒溫疫論一條》)?！币约啊笆莿t既傷于寒，又感于溫，兩邪相搏，合為一病，如人遇盜，何可支也”?

他主要在《傷寒溫疫論一條》及《溫病六條》兩篇中，做出了具體判斷:(1)“傷寒而成溫者，比之傷寒熱病為輕，而比之春溫之疾為重也?！边@里所謂的傷寒熱病，應該指的是暑病:“后世以暑病為熱病者，謂夏時之氣熱，最重于四時之熱也(《卷一·傷寒名例十問》)?！?2)“故古人謂冬傷于寒，輕者夏至以前發(fā)為溫病，甚者夏至以后發(fā)為暑病也。”(3)“大抵冬傷于寒，經(jīng)時而后發(fā)者，有寒毒為之根，再感四時不正之氣為病，則其病安得不重?如冬病傷寒，春病溫氣與時行疫氣之類，皆無根本蘊積之毒，才感即發(fā)，中人淺薄，不得與寒毒蘊蓄有時而發(fā)者同論也?！?4)“仲景以為冬傷于寒，中而即病者，名曰傷寒。蓋初感即發(fā)，無蘊積之毒氣，雖為傷寒，而其病亦輕?！瓊患窗l(fā)，遇春而發(fā)者，比于冬之傷寒為重也。”(5)“蓋冬月傷寒，為輕。至春發(fā)為溫病，為重。夏月熱病，為尤重也?！?6)“又有冬不傷寒，至春感不正之氣而病，其病無寒毒之氣為之根，雖名溫病，又比冬傷于寒，至春再感溫氣為病輕?！?7)“其不傷寒，至春觸冒自感之溫，治與疫同，又輕于疫也?！?8)《類證活人書》又曰:“治溫病，與冬月傷寒、夏月熱病不同，蓋熱輕故也。雍曰:此謂春溫非傷寒者……朱氏注曰:春秋初末，陽氣在里，其病稍輕，縱不用藥治之，五六日亦自安?！?/p>

上面的論述中，時行疫氣與冬病傷寒沒有做出明顯比較，只有一個間接論述:“傷寒之與歲露何如?雍曰:歲露者，賊風虛邪也。因歲露而成傷寒者，其病重而多死。四時傷寒者，因寒溫不和而感也，其病輕而少死。上古之書論歲露，自越人仲景之下，皆不言及之。今雖有遇歲露而死者，世亦莫之辨，皆謂之傷寒時行也(《卷一·傷寒名例十問》)?！贝舐钥梢钥闯?，郭雍認為冬月傷寒、時行疫氣都不甚重。

綜合來看，郭雍認為上述5種疾病輕重排名如下:最重者為傷寒熱病(暑病)，次重者為伏寒溫病，輕重居中者為時行疫氣、冬病傷寒，最輕者為新感春溫。這種觀點是有一定參考價值，也是筆者所見最早對外感諸病的輕重做細致研究的醫(yī)家。但他認為時疫不重甚至輕于伏溫這一點，似乎臨床證據(jù)不足。

4 病機從毒立論

從病機方面，郭雍特別善用“毒”來解釋，其中《傷寒補亡論》一書用“毒”字高達324次之多，使用“毒氣”一詞43處。如他創(chuàng)立的“毒氣致厥”說，認為傷寒之厥“非本陰陽偏盛，暫為毒氣所苦而然”，與《內(nèi)經(jīng)》氣逆之厥不同。重點為“毒氣擾經(jīng)”，他說:“毒氣并于陰，則陰盛而陽衰，陰經(jīng)不能容，必溢于陽，故為寒厥。毒氣并于陽，陽不能容，則陽盛陰衰，必溢于陰，故為熱厥”，治療應隨毒氣發(fā)展趨勢因勢利導，如“毒氣隨三陰經(jīng)走下，不復可止?！?/p>

又如黃疸的毒血相搏說，《傷寒補亡論》［3］提出毒血相搏致疸之說，明確指出外邪不去久成熱毒，在血脈中傳流，與血相搏，為邪氣敗壞的血液不衄、不汗、不溺則郁而發(fā)為至黃之色:“巢氏黃病一論，未為該通，而諸家傷寒論中多從之。夫致黃之由非一，或誤下，或火熏，皆能成黃，非止寒熱谷氣而已。大抵寒邪中人，久不能去，變?yōu)闊岫?。假春風發(fā)動表為可出之時，既動則不可復回，而腠理不開，無由作汗而出。郁而在里，終不能散，淫邪泮衍，血脈傳流。其毒之重者，遇血相搏不能勝，為之變結(jié)。或如豚肝，或如墨色，此為邪氣所敗之血也。無以泄其邪，則血枯而人死。其輕者鼓血而上，隨衄可出;澀者因促滑氣而下，隨溺可去。既不能與血相搏，又不能開腠理而生汗，上不可出，下不可去，乃散于毛竅之際，已失所舍，而無可定止，進退不能，郁為至黃之色，以待汗與溺而后通。此毒非不欲出也，猶人之行及門而無路也。醫(yī)者疏通其道而指示之，不為汗，則為溺，未有不去之理?！庇嗾卟灰欢恪?/p>

在治療上，“始覺不佳，即須救療”以“折其毒熱”，“必不可令病氣自在恣意攻人”，若失治“邪氣入臟，則難制止”。用藥倡導“發(fā)散以辛甘為主，復用苦藥”，因為“辛甘者抑陰氣助陽氣也，今熱盛于表，故加苦藥以發(fā)之。《素問》云:“‘熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之’是也?！狈幉槐苁钜乖缤?，及時調(diào)整劑量和服藥周期等［4］。同時郭雍認為，伏寒溫病、傷寒熱病(暑病)、新感春溫“其治法與傷寒皆不同。”以及“但傳經(jīng)，皆冬感也，皆以傷寒治;不傳經(jīng)者，皆春感也，皆以溫氣治之?！辈豢删杏趥畷r日，要隨癥施治?！坝只蛴写禾煨蟹枪?jié)之氣中人，長幼病狀相似者，此則溫氣成疫也，故謂之瘟疫。瘟疫之病，多不傳經(jīng)，故不拘日數(shù)，治之發(fā)汗吐下，隨癥可施行?！薄捌洳粋?，至春觸冒自感之溫，治與疫同”。其重要原則為:“大抵治疫尤要先辨寒溫，然后用藥(《卷十八·風溫溫毒四條》)?！睉撜f，郭雍之前的龐安時也是重點強調(diào)“毒”的。《傷寒總病論》一書“毒”字出現(xiàn)130次，多為“寒毒”、“熱毒”、“溫毒”、“陰毒”、“陽毒”和“毒氣”，偏于病因方面，而郭雍所論偏于病機。

從后世中醫(yī)外感熱病包括疫病發(fā)展的整體走向來看，郭雍的做法雖仍強調(diào)了寒邪的重要性，也仍然是認為相當一部分溫病是感受寒邪而發(fā)的，但是他對溫病的重視，對于溫病范圍的擴大，對溫病的3類分類尤其是伏邪、新感溫病的探討，是符合歷史發(fā)展趨勢的，而以“毒”來解釋疫病病機，對后世也具有重要的啟示意義。

［1］ 孫海云.龐安時醫(yī)學上的成就［J］.新中醫(yī)，1982，(5):55-56.

［2］ 張志斌.兩宋時期的溫病理論創(chuàng)新研究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2009，15(4):241-24，247.

［3］ 宋·郭雍.仲景傷寒補亡論［M］.上海:上海科技出版社，1959:119.

［4］ 王興臣.論郭雍的傷寒學術(shù)思想［J］.山東中醫(yī)學院學報，1991，15(5):7-10.