對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》的思考

龐家蓮，蒙光義（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，玉林市 537000）

近年來(lái)，抗菌藥物不合理應(yīng)用和細(xì)菌耐藥問(wèn)題已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，受到各國(guó)政府和全社會(huì)的廣泛關(guān)注。在我國(guó)，衛(wèi)生部曾先后制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）等規(guī)范性文件。但從“全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”提供的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果[1]顯示，我國(guó)臨床分離病原菌耐藥情況較普遍且耐藥率仍呈上升趨勢(shì)。另?yè)?jù)1995－2007年的疾病分類調(diào)查[2，3]結(jié)果顯示，我國(guó)感染性疾病占全部疾病總發(fā)病率的49%，其中細(xì)菌感染性疾病占全部疾病的18%～21%。特別是隨著含新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1（簡(jiǎn)稱NDM-1）的“超級(jí)細(xì)菌”被檢出，更是給世界各國(guó)敲響了警鐘，抗菌藥物的臨床應(yīng)用整治已迫在眉睫。衛(wèi)生部于2011年4月發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》（簡(jiǎn)稱《辦法》）掛網(wǎng)廣泛征求意見(jiàn)，并擬于2011年7月1日起施行，旨在大力整治抗菌藥物在臨床的濫用。本文結(jié)合筆者在實(shí)際工作中的經(jīng)驗(yàn)，探討《辦法》實(shí)施后可能給醫(yī)師、藥學(xué)人員、患者、藥品生產(chǎn)企業(yè)帶來(lái)的影響。

1 《辦法》中備受關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題

1.1 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)進(jìn)數(shù)量加以限制[4]

《辦法》規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物品種不得超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)35種；同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；第3、4代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)；具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購(gòu)。

1.2 制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》[4]

為規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，衛(wèi)生部要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物實(shí)施分級(jí)管理。但一直以來(lái)，抗菌藥物分級(jí)并沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)目錄也各不相同。雖然同樣分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”三級(jí)管理，但有的醫(yī)院要嚴(yán)格一些，有些則較寬松。如，我院原分級(jí)目錄除了有限的幾個(gè)品種:碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、糖肽類（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧）、抗深部真菌藥（伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈）以及對(duì)耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌敏感的利奈唑胺列為特殊管理，即需經(jīng)感染控制管理專家會(huì)診以外，其他品種均為“非限制使用”和“限制使用”；而醫(yī)院中級(jí)（含中級(jí)）以上職稱的醫(yī)師均有權(quán)限使用“限制使用”的品種，一些加酶抑制劑及第3代頭孢菌素憑借其良好的療效及較少的毒副作用，在臨床被廣泛應(yīng)用，恰恰是這些藥物極易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。《辦法》明確規(guī)定，《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》（簡(jiǎn)稱《目錄》）將由衛(wèi)生部另行制定，《目錄》征求意見(jiàn)稿也與《辦法》同時(shí)掛網(wǎng)，有較多的抗菌藥物品種被列入特殊管理?！掇k法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)《目錄》調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。這將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《辦法》規(guī)定進(jìn)行抗菌藥物刪減和定級(jí)起到指導(dǎo)作用。

1.3 實(shí)施嚴(yán)厲的處罰措施[4]

《辦法》要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門加大監(jiān)督管理力度，定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況（抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用數(shù)量、銷售金額、使用量排前10名的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例）進(jìn)行督查，衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門將分別對(duì)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物的使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排序，并按照排序結(jié)果，分別召集排名靠前的省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，對(duì)排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公示?？咕幬锏呐R床應(yīng)用情況將納入院、科兩級(jí)任用考核指標(biāo)體系，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，對(duì)考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出降級(jí)、評(píng)價(jià)不合格等處理，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用不合理的醫(yī)師和藥師，將取消其處方權(quán)和調(diào)劑資格等。

2 《辦法》對(duì)相關(guān)醫(yī)療環(huán)節(jié)的影響

2.1 對(duì)患者的影響

目前，臨床應(yīng)用的抗菌藥物品種較多，以我院為例，我院原用的抗菌藥物大約有105種，共176個(gè)品規(guī)。而《辦法》規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院只能采購(gòu)50種抗菌藥物，因此我院必須對(duì)半數(shù)以上的抗菌藥物進(jìn)行清退。盡管我院曾組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《辦法》的內(nèi)容，約請(qǐng)科主任談話，簽訂目標(biāo)責(zé)任狀，并專門成立藥物與治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組，組織召開(kāi)抗菌藥物品種遴選會(huì)議，但因我院為一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，收治了大量危重患者，病種復(fù)雜，除了需要保留經(jīng)典一線藥和質(zhì)量較高的二線藥及耐藥譜低、價(jià)格較貴的特殊品種外，一些臨床應(yīng)用較少的如用于治療隱球菌性腦膜炎的兩性霉素B、毒副作用較大的氯霉素、紅霉素、四環(huán)素等藥都必須保留。這樣一來(lái)，可供臨床應(yīng)用的44種頭孢菌素類抗菌藥物[5]大部分都將失去市場(chǎng)，勢(shì)必導(dǎo)致單品種應(yīng)用率增加，縮短這些品種的臨床使用壽命，影響到患者的治療。

2.2 對(duì)醫(yī)師和藥學(xué)人員的影響

《辦法》的實(shí)施，將對(duì)醫(yī)師的處方權(quán)和藥師的處方調(diào)配權(quán)帶來(lái)挑戰(zhàn)。《辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師和藥師必須經(jīng)考核合格后，才能獲得相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用不同級(jí)別的抗菌藥物資格進(jìn)行限定，如抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的，限制其特殊應(yīng)用級(jí)和限制應(yīng)用級(jí)處方權(quán)，仍連續(xù)出現(xiàn)2次超常處方且無(wú)正當(dāng)理由，取消其處方權(quán)。或抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；不按照規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的；不按照規(guī)定應(yīng)用藥品，造成嚴(yán)重后果的；因開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的，同樣取消其處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的，3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。也就是說(shuō)，《辦法》的實(shí)施從制度上規(guī)范了醫(yī)師、藥學(xué)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的行為。

2.3 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物收入少的約占藥品收入的15%以上[6]，多的占到了50%[7]?！掇k法》的實(shí)施，將使得抗菌藥物品種減少，可供選擇的品種大幅降低，加上監(jiān)督力度加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員使用量、使用率和使用強(qiáng)度等排名公示限制單品種應(yīng)用量，抗菌藥物的應(yīng)用將更趨于合理化。此外，藥店的藥物品種齊全，患者可能到藥店自行選購(gòu)，勢(shì)必影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入。

2.4 對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的影響

第3、4代頭孢菌素和喹諾酮類以及加酶抑制劑是《辦法》限制最嚴(yán)格、刪減數(shù)量最多的品種，由于品種數(shù)的減少，最終很可能會(huì)迫使一些企業(yè)轉(zhuǎn)型或倒閉。

3 解決影響的措施

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分應(yīng)對(duì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以“一切以病人為中心”為指導(dǎo)，圍繞其展開(kāi)工作，充分認(rèn)識(shí)《辦法》出臺(tái)的重要性和緊迫性，在刪減品種時(shí)要統(tǒng)一思想，依據(jù)耐藥率、應(yīng)用情況及毒副作用和價(jià)格等因素，客觀評(píng)價(jià)一些抗菌藥物在預(yù)防和抗感染方面的作用，確定其去留。從提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、縮短平均住院日上做文章，如嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，提高微生物檢驗(yàn)樣本送檢率，按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，從而達(dá)到提高療效、縮短患者平均住院日、保障患者的合法權(quán)益和用藥安全，有效遏制細(xì)菌耐藥，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)改”的最終目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不妨通過(guò)增加病床使用率來(lái)增加醫(yī)療收入，從而達(dá)到因減少藥品數(shù)量對(duì)醫(yī)院總體收入帶來(lái)的影響。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其醫(yī)、藥學(xué)人員進(jìn)行培訓(xùn)

正確樹(shù)立為患者服務(wù)的意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理應(yīng)用抗菌藥物，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用相當(dāng)不合理，占43.7%，主要表現(xiàn)在術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、選藥檔次過(guò)高等幾個(gè)方面，比較突出的問(wèn)題是無(wú)指征用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、無(wú)依據(jù)頻繁更換藥品等。我院是衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致?！掇k法》出臺(tái)后，我院將對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥知識(shí)培訓(xùn)，目前圍術(shù)期預(yù)防用藥基本規(guī)范，胸心外科不再應(yīng)用頭孢他啶（第3代頭孢菌素）進(jìn)行預(yù)防，醫(yī)師用藥觀念得到根本的轉(zhuǎn)變，抗菌藥物得到了合理應(yīng)用。

3.3 藥品生產(chǎn)企業(yè)需轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)思路

在“醫(yī)改”新政下，“特殊使用”級(jí)別的抗菌藥物將受到影響，“限制使用”抗菌藥物將成為使用主體。由于第3、4代頭孢菌素品種數(shù)量受到限制，在第1、2代頭孢菌素類藥物中，外資企業(yè)的藥品將有可能占據(jù)主導(dǎo)地位，一些低端抗菌藥物將加速?gòu)娜?jí)醫(yī)院淘汰出去。低端抗菌藥物因利潤(rùn)率低，將向社區(qū)和零售藥店轉(zhuǎn)移；同時(shí)，由于受藥物品種數(shù)限制，抗菌藥物新品種的推廣將受到嚴(yán)重影響。醫(yī)院為降低清退抗菌藥物壓力，短期內(nèi)不會(huì)組織討論抗菌藥物新品種，新抗菌藥物進(jìn)藥將異常艱難，導(dǎo)致有抗菌藥物新品種的企業(yè)的預(yù)期將下降，品種單一、規(guī)模較小的企業(yè)將存在風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)思路，從藥品仿制轉(zhuǎn)移到科技創(chuàng)新，可以從調(diào)整品種、加強(qiáng)研發(fā)等方面獲得內(nèi)在的發(fā)展動(dòng)力，樹(shù)立企業(yè)的文化與品牌，從而提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

4 討論

《辦法》的實(shí)施，將對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、減少超廣譜耐藥菌株的產(chǎn)生起到重要作用，具體體現(xiàn)在:規(guī)范醫(yī)療行為，尤其是外科手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，減少其應(yīng)用率，從而減少藥害事件的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的負(fù)擔(dān)，保證患者用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)。但是，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一角度來(lái)看，醫(yī)師的用藥習(xí)慣未改變、抗菌藥物臨床藥師隊(duì)伍弱小和知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)欠缺，沒(méi)有從以藥為中心的“供應(yīng)管理型”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?、以合理用藥為目的的“藥學(xué)服務(wù)”模式以及患者對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)不足等，都將給《辦法》的執(zhí)行帶來(lái)諸多影響，有些甚至還沒(méi)有較好的解決辦法。如，《辦法》中只規(guī)定二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院“品種數(shù)”問(wèn)題，并沒(méi)有詳細(xì)的規(guī)定基層醫(yī)院應(yīng)當(dāng)如何執(zhí)行，私人診所也沒(méi)有限購(gòu)。一些社區(qū)獲得性感染性疾病，在基層或二級(jí)醫(yī)院治療無(wú)效轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，很可能會(huì)出現(xiàn)用藥和供應(yīng)的矛盾，需引起關(guān)注。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府衛(wèi)生監(jiān)督部門要集思廣益，找到優(yōu)化的解決方案，避免或減少其影響因素，促進(jìn)新政策發(fā)揮更大、更好的作用。此外，藥品生產(chǎn)企業(yè)也應(yīng)轉(zhuǎn)變思路，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，以保證醫(yī)療體制改革和諧、有序、健康發(fā)展。至于《辦法》實(shí)施過(guò)程中是否會(huì)出現(xiàn)其他不可預(yù)測(cè)的情況，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要制定相應(yīng)的預(yù)案機(jī)制，還有待進(jìn)一步深入探討。

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