縣級綜合性醫(yī)院實施國家基本藥物制度面臨的問題與對策

何用忠，秦治雄

（湖北潛江市中心醫(yī)院，潛江市 433100）

縣級綜合性醫(yī)院實施國家基本藥物制度面臨的問題與對策

何用忠＊，秦治雄

（湖北潛江市中心醫(yī)院，潛江市 433100）

目的：為縣級綜合性醫(yī)院推行基本藥物制度提供參考。方法：根據(jù)我國基本藥物制度政策在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實施情況，結(jié)合縣級綜合性醫(yī)院的特點，探討縣級綜合性醫(yī)院實施國家基本藥物制度過程中存在的問題及對策。結(jié)果：縣級綜合性醫(yī)院是民眾看病的主要場所，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大型醫(yī)療機構(gòu)的中轉(zhuǎn)站，因此縣級綜合性醫(yī)院是實施國家基本藥物制度的關鍵。但其目前還存在政府投入嚴重不足、藥品收入占醫(yī)院總收入的份額過高、基本藥物品種不能滿足臨床用藥和配送不及時等問題。結(jié)論：建議在縣級綜合性醫(yī)院中設立藥事服務費彌補目前財政不足情況，解決藥價過高問題；并制定藥品配送企業(yè)評價辦法，選擇配送效率高的企業(yè)，保證基本藥物及時配送。

基本藥物；新醫(yī)改；對策；縣級綜合性醫(yī)院

中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（即“新醫(yī)改”方案）將實施國家基本藥物制度作為一項重要內(nèi)容，衛(wèi)生部等9部委于2009年8月18日發(fā)布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，及衛(wèi)生部發(fā)布的《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）（以下簡稱“2009版國家基本藥物目錄”），標志著我國正式啟動了國家基本藥物制度建設工作。由于這項工作涉及基本藥物招標、生產(chǎn)、配送、定價、使用、醫(yī)療報銷、“零差率”銷售等各個環(huán)節(jié)，無論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響到這項制度實施。根據(jù)“新醫(yī)改”的要求，3年內(nèi)政府創(chuàng)辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。本文著重就基本藥物在縣級綜合性醫(yī)院使用中亟待解決的問題作如下探討。

1 存在的問題

1.1 政府投入不足

“新醫(yī)改”明確要建立以縣級醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干，以村衛(wèi)生室為基礎的三級醫(yī)療輻射網(wǎng)絡?？h級綜合性醫(yī)院作為臨床治療型醫(yī)院，是民眾看病的主要場所，是臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥患者的救治中心，是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡的龍頭，其目標任務是保證“大病不出縣”，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與“大醫(yī)院”的中轉(zhuǎn)站。因此，縣級醫(yī)院是實施國家基本藥物制度的關鍵。但目前，政府對縣級綜合性醫(yī)院的投入還嚴重不足，大多數(shù)縣級醫(yī)院是依靠自身創(chuàng)收來生存發(fā)展，存在“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象，其社會公益性很難體現(xiàn)。基本藥物制度要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物實行“零差率”，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前運行仍存在財政對“零差率”藥品補助沒有及時到位、“零差率”藥品收入占藥品總收入比例低、藥品收入占總收入比重仍然較大等問題。例如，南京市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)“零差率”藥品收入占全部藥品收入比例僅為13.04%[1]，這將直接影響醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟收益，給醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)造成困難。還有，取消藥品加成后醫(yī)院藥物管理的基本成本、維持醫(yī)院藥房正常運轉(zhuǎn)的人員費用又該如何解決呢？實施國家基本藥物制度以后，醫(yī)療機構(gòu)推行“零差率”銷售，如果僅由政府買單，即便是經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)也可能會存在經(jīng)費困難的問題[2]。

1.2 基本藥物使用情況

（1）2009版國家基本藥物目錄主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，目前，其他醫(yī)療機構(gòu)適用的基本藥物目錄還沒有頒布，但從現(xiàn)有情況來看，由于藥品是特殊商品，其使用一般不由患者主動選擇而是由醫(yī)師指導使用，加之我國患者和醫(yī)師間用藥信息嚴重不對等，部分醫(yī)師出于自身經(jīng)濟利益考慮，開具非基本藥物給患者，使患者無法使用基本藥物；同時，不少患者還存在廉價藥品療效差、貴藥與新藥療效好的認識誤區(qū)，加上藥品廣告泛濫，群眾就醫(yī)信息不對稱，用藥存在一定的盲從性，最終使得基本藥物不能獲得優(yōu)先選擇和使用。（2）基本藥物的使用量和使用比例缺乏明確依據(jù)。國家基本藥物制度要求縣級以上醫(yī)院必須把基本藥物作為首選藥物并達到一定比例，但具體比例無明確要求，造成該制度效果難以得到保證。目前，縣級綜合性醫(yī)院藥品采購大多是以省級集中招標采購為主，臨床藥品使用主要依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》或各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（以下簡稱“新農(nóng)合”目錄），根據(jù)患者的參保種類（“醫(yī)?！被颉靶罗r(nóng)合”）選用目錄藥品。由于“醫(yī)?！迸c“新農(nóng)合”藥品目錄規(guī)定品種有限，臨床治療時往往容易超目錄用藥。從醫(yī)院方面來講，縣級醫(yī)院主要承擔疑難雜癥的治療，而2009版基本藥物目錄主要針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，僅307種藥物，若強制要求縣級醫(yī)院使用也必須達到某種比例，恐難滿足縣級醫(yī)院的臨床用藥。（3）藥品的價格以招標采購價順加成15%為零售價。藥品收入一般占醫(yī)院總收入的30%～40%。藥品收入占醫(yī)院總收入的份額較大，這也是造成藥價居高不下的一個重要因素。

1.3 基本藥物品種供應不足

國家基本藥物制度強調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須全部使用基本藥物。國家公布的307種藥物不能滿足要求。上海市社區(qū)用藥達700種以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本用藥使用率為15%左右[3]。例如，作為眼科治療青光眼的藥物乙酰唑胺因其療效明確、價格便宜被列入2009版國家基本藥物目錄中，但此藥長期缺貨，根本不能保證供應。藥物市場出現(xiàn)短缺，無法保障供應，將對醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療活動帶來一定的影響，從而有違實施國家基本藥物制度的初衷[2]。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行尚且如此，若要求縣級醫(yī)院使用基本藥物達到一定比例，其實施困難將更大。

1.4 部分地區(qū)藥品配送存在問題

由于藥品利潤低，部分配送企業(yè)積極性不高；現(xiàn)有配送企業(yè)的評價標準不明確，在選擇配送企業(yè)時難以把握，且藥品流通企業(yè)布局不合理。基本藥物配送由省級公開招標的藥品經(jīng)營企業(yè)進行藥品的統(tǒng)一配送。不少入選的配送企業(yè)，其覆蓋能力有限，醫(yī)療機構(gòu)難以及時獲得所需藥品。加之一些縣級綜合性醫(yī)院由于資金問題，難以及時償還拖欠配送企業(yè)的貨款，給配送企業(yè)造成較大的資金壓力，容易造成斷貨；另一方面是部分醫(yī)療機構(gòu)地理位置偏遠，用藥量小，物流企業(yè)不愿意做“賠本”的生意。如果基本藥物制度不能有效地解決藥品配送率低的問題，藥品配送不及時，臨床用藥時斷時續(xù)，將極易耽誤患者治療，甚至造成醫(yī)患糾紛。

2 解決對策

2.1 藥品收入

目前，有不少學者呼吁將基本藥物實行“零差率”銷售而減少的合理收入，采取增設藥事服務費的方法彌補；藥事服務費又通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。筆者認為，這對于縣級綜合性醫(yī)院解決大處方、多用藥、用貴藥等問題，減輕群眾看病就醫(yī)的費用負擔，能起到積極的作用。在制定政策時有關部門還應綜合考慮社會承受能力等因素，積極探索將藥事服務費納入基本醫(yī)療保障報銷的可能性。在充分聽取醫(yī)院、患者和公眾等各方意見、建議的基礎上，制定試行藥事服務費的實施方案，選擇部分地區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)開展試點，待條件成熟后逐步推廣。在加快完善財政補償機制的基礎上，基本藥物制度要與當前的“醫(yī)?！眻箐N政策盡快銜接，相互配合，共同推動醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷完善與發(fā)展。實行基本藥物“零差率”，政府補償資金應及時到位，保障醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，促進服務模式轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，為群眾提供更好的服務。對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務工作者，可考慮建立基本藥物使用的獎勵制度，調(diào)動其積極因素。

2.2 藥品招標配送

在選擇配送企業(yè)時要綜合考慮多方因素，一方面應盡快出臺藥品配送企業(yè)評價標準，科學評價遴選配送企業(yè)；另一方面還需考慮區(qū)位因素，即藥品配送最好按區(qū)域選擇，必要時可以按照運輸條件對地區(qū)進行分級，并且在招標過程中要注意運輸條件好和運輸條件差的地區(qū)搭配，節(jié)約資源，提高效率。相關部門還應加強對基本藥物配送環(huán)節(jié)的監(jiān)管，逐步建立完善的藥品第三方物流體系[4]，對現(xiàn)有配送模式加以引導和改造，發(fā)揮最大優(yōu)勢。

2.3 其他

（1）實施國家基本藥物制度，縣級醫(yī)院是關鍵的實施場所，應保證所有縣級綜合性醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員能知曉國家基本藥物目錄，加大醫(yī)護人員相關培訓、考核。（2）在醫(yī)院推行基本藥物處方集、臨床路徑管理和標準治療指南。按照衛(wèi)生部發(fā)布的《臨床路徑管理試點工作方案》，要求縣級以上醫(yī)院開展22個專業(yè)、112個病種的臨床路徑管理試點工作，在制定實施方案時重點選擇基本藥物治療，從制度上保證醫(yī)師的臨床用藥。

綜上所述，縣級綜合性醫(yī)院是實施國家基本藥物制度關鍵的一環(huán)，涉及藥品生產(chǎn)、招標、配送、定價、使用、醫(yī)療報銷、“零差率”銷售等全產(chǎn)業(yè)鏈，將會對每個環(huán)節(jié)的現(xiàn)有利益格局產(chǎn)生影響或沖擊。建議國家盡快加強基本藥物制度組織機制建設，多部門參與做好政策協(xié)調(diào)和綜合配套工作，多管齊下，真正有效地施行國家基本藥物制度。

[1] 姜 燕，林振平，黃曉光，等.某市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物零差率的現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，（2）：90.

[2] 彭 露，郭 靖，陳丹鏑.基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的影響[J].中國藥房，2010，21（32）：2996.

[3] 張崖冰，何江江，施 駿，等.上海市基本藥物目錄的初步研究[J].中國衛(wèi)生資源，2010，13（4）：195.

[4] 趙 陽，孟 銳，楊 奔.國家基本藥物制度配送環(huán)節(jié)相關問題探討[J].中國藥房，2010，21（8）：701.

Problems and Countermeasures of the Implementation of National Essential Drug System in Country General Hospital

HE Yong-zhong，QIN Zhi-xiong
（Hubei Qianjiang Central Hospital，Qianjiang 433100，China）

OBJECTIVE：To provide a reference implementation of national essential drug system in country general hospital.METHODS：According to the implementation of policy of essential drugs in primary health care system，combined with the characteristics of country general hospital，to discuss the problems and countermeasures of the implementation of essential drug system in country general hospital.RESULTS：Country general hospital is the main place for treatment，is the primary medical and health institutions and large medical institutions transit stations.Country general hospital is the key of the implementation of the essential drug system.But there were still lots of problems，such as shortage of government investment，drug revenue in the hospital’s share of total income is too high，the basic variety of drug distribution cannot meet the clinical use of drugs and delivery is not timely.CONCLUSION：Service fees are suggested in country general hospital to make up the financial shortfall；Solve the problem of the high price of drugs，and to develop drug distribution business evolution methods，select the high efficiency business to ensure the timely distribution of essential drugs.

Essential drugs；New health care reform；Countermeasure；Country general hospital

R95

C

1001-0408（2011）20-1831-02

＊副主任藥師，本科。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：0728-6242026。E-mail：qjhyzh@126.com

2010-09-09

2011-04-10）