臨床合理用藥中易忽視的問題

奚曉偉

（吉林省白城中心醫(yī)院藥劑科，吉林 白城 137000）

一般所指的合理用藥是相對的，合理用藥包括安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)四個基本要素。用藥首先強調(diào)的是安全性，只有在這個前提下，才能談合理用藥。安全的意義在于用最小的治療風(fēng)險讓患者獲得最大的治療效果。其次是藥物的有效性，這是使用藥物的關(guān)鍵。臨床上不同的藥物其有效性在程度上有很大差別，如根除病源治愈疾病、延緩疾病進程、緩解臨床癥狀、預(yù)防疾病發(fā)生、避免不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)人體生理機能等等。在藥物使用安全有效過程中，還應(yīng)該考慮是否經(jīng)濟，患者能否承受得起。如果一種藥品既安全又有效但價格昂貴，患者負擔(dān)不起，也談不上合理。最后是適當(dāng)，包括7個方面：①適當(dāng)?shù)乃幬?；②適當(dāng)?shù)膭┝?；③適當(dāng)?shù)臅r間，最合理的給藥方案是設(shè)計出適當(dāng)?shù)膭┝亢烷g隔時間；④適當(dāng)?shù)耐緩?，指綜合考慮用藥的目的、藥物性質(zhì)、患者身體狀況以及安全經(jīng)濟、簡便等因素，現(xiàn)在提倡一種序貫療法，即輸液控制癥狀之后，改換口服藥物進行鞏固治療；⑤適當(dāng)?shù)幕颊?；⑥適當(dāng)?shù)寞煶?；⑦適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。

從另一個角度講，合理用藥包括用藥原則、用法、用量、藥物選擇、合理配方、合理停藥等幾個方面。臨床上醫(yī)生開處方，一張?zhí)幏街婚_一種藥的情況極為罕見，兩種以上藥品同時應(yīng)用十分普遍。因此，合理配方可降低不良反應(yīng)，提高治療效果；而不合理配方可降低療效，甚至療效完全抵消，不良反應(yīng)增加或出現(xiàn)嚴重不良后果。以下就其中一些容易忽視的方面進行歸納。

1 藥物的合理選擇

1.1 縱向選擇藥物

嚴格掌握適應(yīng)證、對癥下藥屬于縱向選擇藥物。在掌握藥物的適應(yīng)證方面，不僅要掌握藥物的共同適應(yīng)證，同時要掌握藥物的具體適應(yīng)證。例如多種洋地黃制劑用于治療充血性心力衰竭，但是急性心力衰竭患者必須選擇快作用制劑。

1.2 橫向選擇藥物

醫(yī)師必須做到能夠在許多同類產(chǎn)品中選擇出最有效，副作用最少，最經(jīng)濟的藥品。要做到這一點，就要求醫(yī)師對同類產(chǎn)品進行橫向比較，按其特點、療效及不良反應(yīng)進行歸類和排隊。如按一線、二線（首選、次選）排列；按作用強度排列等。以解熱鎮(zhèn)痛藥為例，按其強度排列為：阿斯匹林＞布洛芬＞安乃近＞撲熱息痛。鈣離子拮抗劑按其作用機制可排列為：硝苯吡啶＞硫氮唑酮＞異博停。

2 藥物的合理用量

指導(dǎo)個體化用量的方法有：

2.1 藥物濃度監(jiān)測

如地高辛、普魯卡因酰胺和利多卡因，其血漿清除率若有20%的改變就可產(chǎn)生嚴重不良后果；又如華法令血漿蛋白結(jié)合率99%為正常，但只要有1%的改變就會導(dǎo)致嚴重中毒。

2.2 酶學(xué)檢查

通過對酶的檢測而決定藥物的劑量非常重要，例如使用琥珀酰胺前進行膽堿脂酶的檢測，在使用有潛在溶血性藥物前（如奎寧類藥物）應(yīng)作G-6-P-D酶試驗。

2.3 根據(jù)臨床癥狀及體征的變化調(diào)整劑量

根據(jù)臨床癥狀調(diào)整劑量是最重要和最基本的方法，如根據(jù)血壓變化調(diào)整可以影響血壓的藥物（如各種降壓藥、升壓藥）的劑量及間隔時間，根據(jù)心率變化調(diào)整可影響心率的藥物（如阿托品、洋地黃、β-阻滯劑、甲狀腺素等）的劑量。最佳劑量以達到最好的療效和最小副作用為原則。有些藥物可先用小劑量，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，或慢慢加量直至出現(xiàn)滿意療效且無不良反應(yīng)為止。但有些藥物，如抗微生物藥物，多采用首劑大劑量使血藥濃度迅速達到理想的濃度，以利于殺滅或抑制微生物。如開始就采用小劑量，不僅不利于抗感染和迅速控制癥狀，而且容易使微生物產(chǎn)生耐藥性。

3 藥物的合理用法

3.1 間歇性用藥

間歇性給藥不僅可減少頻繁用藥的麻煩、降低藥品消耗，而且可以提高療效和減少副作用。如抗結(jié)核藥由原來每天服藥3次改為每天服藥1次；有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳，而且副作用更大，如果改為大劑量間斷給藥，不僅副作用減輕，而且療效更好。又如利尿劑連續(xù)給予利尿效果很快不明顯，并且引起水電解質(zhì)紊亂，如果采用服藥2～4d，停藥2～3d的方法，則可顯著增強療效，并減輕不良反應(yīng)。

3.2 按時辰規(guī)律服藥

抗癌藥以中午用藥毒性小，夜間服用毒性最大；降壓藥以上午服用作用最強、且易致體位性低血壓，故上午服用應(yīng)適當(dāng)減量。消炎痛的吸收率上午7時最高、晚上7時最低，但是前列腺素酶晚間活性較高，因此消炎痛以晚間給藥較好。鐵劑晚7時吸收率最高，上午較低，故晚間服用較好。氨茶堿上午7時吸收率較高，以上午7時服用較好。阿司匹林上午6時服用半衰期較長、消除慢、藥效高，而晚上6時服藥療效較差。利多卡因下午3時皮下注射可麻醉52min，早上7時或晚上11時作用只能維持20～25min。

3.3 交替給藥

有些藥物采取交替給藥法可防止耐藥、維持療效、減少不良反應(yīng)。如心功能不全及高血壓的治療可交替應(yīng)用擴血管藥、利尿劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑。因為單純的擴血管藥可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水鈉儲留，加重心臟負擔(dān)，使擴血管藥改善心功能和降壓作用減弱。為此，可應(yīng)用利尿劑治療水鈉儲留以維持降壓作用，但利尿劑可增強體內(nèi)腎素血管緊張素的活性而引起血壓升高，使治療作用減退，對此可應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性，降低血壓，改善心功能。

4 合理停藥

4.1 合理停藥可以防止蓄積中毒

有些藥物毒性較大，稍有蓄積就會產(chǎn)生嚴重后果。如依米丁長期應(yīng)用可使心肌變性，引起心衰、心率紊亂甚至死亡。半衰期較長的藥物不可久用，如溴化物的半衰期長達12d，一般連續(xù)用藥不能超過7d，否則會蓄積中毒。有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是長期應(yīng)用則可導(dǎo)致體內(nèi)維生素不平衡，影響機體的正常功能，甚至中毒的發(fā)生。

4.2 及時停藥可以防止對藥物的依賴性和成癮性的發(fā)生

4.2.1 藥物依賴性

如精神藥物、抗焦慮藥物（安定、利眠寧、氨甲丙二酯）久用可引起依賴性，一般用藥不超過3個月，如必須應(yīng)用應(yīng)更換藥品。

4.2.2 成癮性

嗎啡、度冷丁等不能超過5d，一般用藥1周即產(chǎn)生耐藥，1～2周就可引起成癮。

4.3 防止藥源性疾病

①長期應(yīng)用氯丙嗪可引起藥源性精神病，長期應(yīng)用抗生素可引起二重感染，氯霉素有可能引起再生障礙性貧血。因此，上述藥物一般不超過2周。②除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎外，一般急性感染可在退熱后2～4d停藥，磺胺藥局部用藥不超過5d。

4.4 合理延長給藥時間可以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)

抗癆治療病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥一般在1年左右，抗精神病藥物治療宜維持用藥1～2年左右，抗癲癇藥物治療小劑量維持用藥可長達3～4年。

4.5 停藥方法

4.5.1 逐漸減量停藥

例如催眠藥、降壓藥等長期應(yīng)用之后不能突然停藥，否則會引起癥狀反跳。

4.5.2 定期間斷停藥

長期服用皮質(zhì)激素可致腎上腺皮質(zhì)發(fā)生萎縮，突然停藥可致腎上腺危象。故應(yīng)采取逐漸減量停藥的方法。