賁門失弛緩癥行改良Heller術(shù)12例圍手術(shù)期護理

張紅云

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部心胸外科，江蘇 蘇州 215002）

賁門失弛緩癥屬于神經(jīng)源性疾病，又稱賁門痙攣、食管失蠕動或巨食管等。是由食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病[2]。1674年由Winis最新提出，1915年被Hurst命為失弛緩癥[1]。本疾病病因尚不明確，一般認為可能為神經(jīng)源性疾病。發(fā)病率較低，僅10/10萬左右。好發(fā)于青壯年，20～40歲多見，女性多于男性。發(fā)病緩慢，病程較[4]長。其主要特征是：食管蠕動緩慢，食管下端括約肌高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱，出現(xiàn)咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛，并逐漸加重[3]。治療以手術(shù)為主，手術(shù)方法很多。1913年Heller應用食管賁門部黏膜外層肌切開術(shù)治療此癥[4]，效果良好?，F(xiàn)在臨床上以此方法最為常用?，F(xiàn)將本科室4年中所遇賁門失弛緩癥行改良Heller術(shù)的護理體會淺敘如下。

1 臨床資料

2006年1月至2009年12月，本科室共收治12例賁門失弛緩患者，其中男4例，女8例。年齡30～66歲，平均年齡46歲。病程在1～8年。非完全梗阻10例，完全梗阻2例。既往行擴張治療失敗者1例。住院時間12～26d，平均18d。全部患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡證實，鏡下見食管腔寬敞，內(nèi)有宿食潴留物，有一例食管下段管腔扭曲、變細，見一持續(xù)性收縮狹窄環(huán)。12例食管黏膜均有不同程度的充血及炎性改變，3例有食管黏膜糜爛和出血。12例患者行食管鋇餐檢查示均有不同程度的食管擴張，1例有錐狀改變。12例患者均經(jīng)胸行改良Heller術(shù)，均由同一組醫(yī)療組行手術(shù)。所有病例均痊愈出院。

2 手術(shù)方法

12例患者均行經(jīng)胸改良Heller術(shù)，徹底松解食管下段、賁門部狹窄的肌層，切斷橫行血管及纖維組織。本組食管前壁切口最長11cm，平均8cm，并將切口略向賁門下延長0.5～1cm，以食管下段和賁門部黏膜充分膨出為度。切取與黏膜膨出部相應大小的帶血管蒂膈肌瓣一塊，翻轉(zhuǎn)后移植于黏膜膨出處，周圍和食管肌層固定。手術(shù)過程中黏膜破損1例（8.3%），作修補。

3 護 理

由于賁門失弛緩癥從某種意義上來說是一種慢性疾病，病程較長，對患者的軀體及精神造成很大的危害，患者常有恐懼感，因此作好此類患者的術(shù)前及術(shù)后護理尤為重要

3.1 術(shù)前準備及護理

3.1.1 心理護理

術(shù)前的心理護理具有極為重要的意義，術(shù)前耐心傾聽患者的意見和要求，向家屬及患者解釋手術(shù)的重要性和必要性，根據(jù)不同的患者，用適當語言講解術(shù)后給身體帶來的不適，如術(shù)后需置入鼻胃管、胸腔閉式引流管、導尿管、深靜脈導管等，以便減輕患者術(shù)后的緊張情緒。術(shù)后需入ICU常規(guī)監(jiān)護24h，術(shù)前要說明入ICU監(jiān)護的目的，注意事項，使患者有良好的心理準備，避免緊張、焦慮感[4]。并使患者了解術(shù)后的配合事項，了解深呼吸有效咳嗽排痰、早期活動的目的。本組患者均能保持平靜的心態(tài)積極配合醫(yī)護人員工作，積極配合治療。

3.1.2 常規(guī)準備

完善術(shù)前心電圖、鋇餐、胃鏡、胸片、B超等各種檢查。胃鏡檢查前清洗食管，以免食物殘渣掩蓋視野，避免檢查中胃內(nèi)容物反流誤吸而窒息。按手術(shù)要求常規(guī)做好備皮、備血、藥物過敏試驗、術(shù)前用藥等準備。

3.1.3 術(shù)前飲食護理

賁門失弛緩癥患者食物反流發(fā)生率高達90%，隨著咽下困難的進行性加重、食管的進一步擴張，胃內(nèi)容物可在食管內(nèi)潴留數(shù)小時至數(shù)日，隨著體位改變時反流出來。應此要協(xié)助患者合理安排餐次，少量多餐、細嚼慢咽、避免過冷過熱和刺激性食物。晚上休息時抬高床頭。由于病程遷延、咽下困難及食物反流情況，本組患者均有不同程度的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥現(xiàn)象。因此患者在術(shù)前先予靜脈補充營養(yǎng)，一般補液5～10d，對手術(shù)和術(shù)后康復有利。

3.1.4 術(shù)前消化道準備

因食管擴張、食管內(nèi)有食物殘留，胃鏡示食管黏膜充血。本組患者術(shù)前均行食管引流灌洗，予禁食、輸液。術(shù)前行食管沖洗2～3d：選擇合適胃管由一側(cè)鼻腔緩慢插入，深度40～45cm。每天2次采用NS500mL+慶大霉素24萬U（冬天時溫度35～37℃），少量多次反復沖洗，直至沖洗出液體澄清無殘渣為止。沖洗時抬高床頭，動作輕柔。沖洗過程中要密切觀察患者面色、神志，有無惡心、嘔吐、嗆咳等以免誤吸與窒息發(fā)生，同時要記錄洗出液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)前2天禁食，全身使用抗生素3d。12例患者在術(shù)前均未發(fā)生并發(fā)癥。

3.2 術(shù)后護理要點

3.2.1 生命體征監(jiān)測

本組患者術(shù)后均安置于ICU監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)護24h。每小時監(jiān)測生命體征1次，嚴格觀察患者的面色、神志、心率、脈搏、呼吸、SpO2、血壓、出入量等情況，并做好記錄。拔除氣管插管后要注意患者呼吸情況，給予吸氧，半臥位，嚴密觀察有無胃內(nèi)容物反流吸入呼吸道和窒息現(xiàn)象。次日安返病房，護士按照分級護理要求加強巡視及做好相應護理。

3.2.2 術(shù)后呼吸道管理

患者回病房后給予半臥位（舒適體位），低濃度吸氧。遵醫(yī)囑給予慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、普米克行霧化吸入bid或tid，稀釋呼吸道分泌物，促進排痰。護理人員每2h給患者翻身拍背，指導并鼓勵患者做深呼吸、有效咳嗽、排痰。避免肺部并發(fā)癥?；颊呖人詴r可幫患者按壓傷口減輕患者咳嗽時引起的傷口疼痛。本組患者無一例并發(fā)肺不張、肺部感染。

3.2.3 各種引流管護理

患者術(shù)后置入胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、導尿管、深靜脈置管等。應妥善固定好各路管道，保持通暢、有效。嚴格觀察引流液的量、色、質(zhì)。如胃腸減壓管內(nèi)出現(xiàn)咖啡色、黑綠色液體時應警惕食管或胃黏膜修補處穿孔，如出現(xiàn)大量血性液體應警惕出血或應激潰瘍，此時要立即匯報醫(yī)師作相應處理。胃腸減壓期間避免胃液大量積聚于胃內(nèi)，以免導致胃張力增加，胃黏膜薄弱處破裂、穿孔，引起食管瘺。保證禁食期間腸外靜脈高營養(yǎng)的補充，以防營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

3.2.4 術(shù)后心理護理

當患者返回病房后護士以熱情、親切、誠懇的態(tài)度與之交流，告訴患者手術(shù)順利，避免不良刺激。胸部手術(shù)應該多咳嗽排痰，如患者顧慮重重害怕傷口裂開，不敢咳嗽，護士可按照術(shù)前訓練的咳嗽方法，鼓勵患者大膽咳嗽，幫助按壓傷口，并告知患者適當?shù)幕顒雍涂人赃\動不會造成傷口裂開；根據(jù)手術(shù)的部位、方式、疼痛的程度幫助患者緩解疼痛，如術(shù)后6h可使用嗎啡通過靜脈途徑緩慢持續(xù)鎮(zhèn)痛48h。

3.2.5 術(shù)后飲食護理

術(shù)后48h待腸蠕動恢復拔除胃管。先口服少許清水，無不適后術(shù)后第3天進食半量流質(zhì)，少量多餐，無不適后逐步過渡至全量流質(zhì)，術(shù)后第5天進半流質(zhì)，術(shù)后第7天進普食。囑患者細嚼慢咽、食物易消化，不可過飽、少量多餐，選擇高蛋白、高熱能、高維生素、富含微量元素、禁過冷過熱刺激性食物。進食后嚴密注意及傾聽患者主訴，觀察有無咽下困難、反酸、嘔吐等。本組患者均嚴格遵循進食順序。

3.2.6 并發(fā)癥觀察

Heller食管下段肌層切開術(shù)后吞咽困難的癥狀改善達80%以上，但肌層切開的主要并發(fā)癥有反流性食管炎（生率為22%～50%）[3]、術(shù)中賁門黏膜破裂、術(shù)后食管漏及消化道出血[1]等。因此術(shù)后要觀察有無噯氣、反酸、胸骨后疼痛、嘔吐等癥狀的發(fā)生。夜間休息時抬高床頭，以防胃內(nèi)容物反流誤吸致窒息現(xiàn)象。在患者進食時注意觀察患者有無咽下困難等梗阻癥狀復發(fā)，如有上述癥狀，給予制酸藥和胃動力藥。注意觀察各引流液的色、質(zhì)、量，并注意體溫、脈搏、血壓及有無嘔吐情況。本組無1例發(fā)生胃食管反流，1例發(fā)生反酸，術(shù)中黏膜破損1例，經(jīng)過醫(yī)護人員的積極治療及精心護理1周后好轉(zhuǎn)。

3.2.7 體位與活動

術(shù)后給予半臥位或斜坡臥位，這對Heller手術(shù)后的患者尤為重要。半臥位可使膈肌下降，利于呼吸；減輕切口張力，緩解疼痛；利于引流液的排出，還可以減少反流發(fā)生。胸管拔除后給予健側(cè)臥位，利于切口愈合。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后鼓勵患者早期活動，床位護士協(xié)助患者做被動運動，并注意被動運動和主動運動的結(jié)合，根據(jù)患者病情幫助患者制定活動量，以促進胃腸功能的恢復。

3.2.8 出院指導

指導患者術(shù)后保持開朗心情、情緒穩(wěn)定、勿動怒，飲食結(jié)構(gòu)安排合理，少量多餐，不易過飽，不吃過冷、過熱、堅硬、粗糙、等刺激性食物，多食營養(yǎng)豐富易消化的食物，以防痊愈的疤痕出血及癥狀復發(fā)。出院后可進軟食1個月，再逐步恢復正常飲食飯后不要立即平臥，每天適當運動，有反酸、嘔吐、腹痛等癥狀及時門診隨訪。

4 結(jié) 論

10例患者術(shù)后隨訪3～36個月，隨訪率83.3%，隨訪內(nèi)容包括有無吞咽困難、反酸、胸骨后疼痛等癥狀。經(jīng)調(diào)查，9例患者術(shù)后能順利進食，恢復原工作，體重增加，無不適癥狀。1例老年患者快速進食或精神緊張時仍有吞咽困難，平時無不適。無1例發(fā)生反流性食管炎。日常生活質(zhì)量均較術(shù)前有所提高。通過對行改良Heller術(shù)12例患者治療前后的觀察和護理，深刻體會到術(shù)前良好的常規(guī)護理及心理護理，術(shù)后心理護理、嚴格飲食管理及并發(fā)癥的觀察和防治，是手術(shù)成功的重要條件。因此對此類患者配以精心的護理，使患者早日擺脫痛苦，盡早恢復健康，提高生活質(zhì)量尤為重要。

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