“通”、“補(bǔ)”兼施治療胸痹心痛的臨床體會

張春燕

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200120）

胸痹心痛是由邪痹心絡(luò)，氣血不暢而致以胸悶心痛，甚則心痛徹背，短氣喘息，不得平臥為主癥的心脈疾病。多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[1]，是臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著中、老年人的身心健康，是造成中老年死亡的首要原因。筆者在臨床實踐中觀察到，患胸痹心痛的中、老年患者，除了有胸悶、胸痛、心悸等主要臨床表現(xiàn)外，大多伴有神疲乏力、胃納不佳、口淡無味，舌象多見舌質(zhì)胖而暗，邊有齒痕，苔白膩。因此，在中醫(yī)治療時采用“通”、“補(bǔ)”兼施，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 胸痹心痛的病因病理機(jī)制

胸痹心痛的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。尤其是久食肥甘厚味，長期情緒波動，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，血行不暢。病位在心，與脾腎有關(guān)。病理機(jī)制總屬陽微陰弦，本虛標(biāo)實。《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證并治》篇云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛故也。今陽虛知其在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。指出上焦陽氣不足，胸陽不振，致使下焦陰寒邪盛，乘虛上乘陽位，痹阻胸陽[2]。本虛為陽氣虧虛，標(biāo)實為陰寒、痰濁、血瘀痹阻胸陽，阻滯心脈。臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜證，筆者抓住這一特點，采用“通”、“補(bǔ)”兼施的方法治療。

2 “通則不痛”——施以宣痹通陽，寬胸理氣

患胸痹心痛的中老年患者最突出的臨床表現(xiàn)就是胸悶、胸痛，甚至夜晚不能平臥，伴有心悸氣短，畏寒肢冷等證。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇對胸痹進(jìn)行了專門的論述：“胸痹，心中痞氣。氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之”?！额愖C治裁·胸痹》詳細(xì)闡述了胸痹的成因及表現(xiàn)：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背。由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉(zhuǎn)運，布息展舒，胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛，以金匱、千金均以通陽主治也”。因此，在臨證時以宣痹通陽，寬胸理氣立法，選用瓜蔞薤白半夏湯加味，方中瓜蔞利氣開郁，滌痰散結(jié)，前人謂“能洗滌胸膈中垢膩郁熱”；薤白辛開溫通，苦泄痰濁，能散陰寒之痰濁凝滯，宣胸中陽氣以寬胸；半夏辛散消痞，化痰散結(jié)。方中可再加桂枝溫煦散寒，又善通胸陽，助心陽；郁金活血止痛，行氣解郁；丹參活血祛瘀，養(yǎng)血安神；降香活血散瘀，降氣定痛。

3 “虛則補(bǔ)之”——補(bǔ)益之法不可忽視

患有胸痹心痛的中老年人，除了上述的主要臨床表現(xiàn)外，大多兼見神疲懶言，氣短乏力，四肢冷楚，納差脘痞，動則汗出，夜寐欠佳等脾胃氣虛表現(xiàn)。因此，筆者在宣痹通陽，寬胸理氣的同時，多加用益氣健脾化濕之品，如生黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、茯苓等，不僅可增強(qiáng)治療胸痹的臨床療效，而且可以增加食欲，改善睡眠，充沛精力，提高機(jī)體的整體水平，改善了患者的生活質(zhì)量。

4 “通”、“補(bǔ)”兼施，標(biāo)本兼顧

根據(jù)胸痹心痛的基本病理機(jī)制——陽微陰弦、本虛標(biāo)實而組成基本方：生黃芪、黨參、瓜蔞、薤白、半夏、降香、桂枝、丹參、郁金、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、茯苓。方中黃芪、黨參為君藥，健脾益氣，以固其本；桂枝、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、茯苓、瓜蔞、薤白為臣藥，健脾化濕、宣痹通陽、寬胸滌痰；半夏、降香、丹參、郁金為佐使藥，消痞散結(jié)，活血祛瘀，降氣定痛。全方配伍，共奏“通”、“補(bǔ)”兼施，標(biāo)本兼顧之功。

5 典型病例

患者男性，76歲，2009年4月16日初診?；颊咝貝?、胸痛、心悸5年，西醫(yī)診斷為“冠心病”、“心律失常，室性早搏”，有高血壓、慢性胃竇炎史。曾服用可達(dá)龍、消心痛、慢心律、麝香保心丸、諾迪康、壽比山、猴菇菌片等多種藥物，療效不佳，故求助于中醫(yī)治療。患者年逾七旬，正氣自虧，見神疲乏力，畏寒肢冷，短氣自汗；胸陽失展，胸悶胸痛；心神失養(yǎng)，心悸怔忡，入夜艱寐；脾氣虧虛，健運失司，則胃脘痞滿，納谷不馨；腑行不暢，大便干結(jié)。舌質(zhì)暗胖，邊有齒痕，苔白膩，脈濡。治擬宣痹通陽，寬胸理氣，益氣健脾，養(yǎng)心安神。方用瓜蔞薤白半夏湯加味：全瓜蔞24g、薤白頭15g、姜半夏9g、桂枝12g、降香9g、郁金15g、丹參15g、砂仁3g、蒼白術(shù)各15g、枳實15g、生黃芪15g、太子參15g、茯苓15g、生龍齒30g。矚其停用以往所服藥物（除降壓藥外）。服用中藥1個月后，患者胸悶、胸痛、心悸癥狀減輕，早搏減少。隨證加減治療3個月后，患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有胸悶、早搏，無胸痛，食納增加，可外出散步，睡眠改善，舌苔轉(zhuǎn)為薄白苔，舌質(zhì)暗減輕，脈象較前有力。再隨證加減治療半年后，患者胸痛未再發(fā)，無早搏，偶感胸悶不適，飲食、睡眠、二便均正常，可參加戶外鍛煉，患者消除了思想顧慮，精力充沛，生活質(zhì)量明顯提高。

6 體 會

患有胸痹心痛的中老年人，在身、心兩方面都受到很大的影響。因此，在臨證診療時，除了在辨證論治的基礎(chǔ)上“通”、“補(bǔ)”兼施以減輕癥狀、提高機(jī)體整體水平外，還應(yīng)注意健康教育，對患者加以正確的引導(dǎo)，消除他們的諸多思想顧慮甚至恐懼心理，樹立與疾病作斗爭的信心。并在飲食起居、保健養(yǎng)生方面加以指導(dǎo)，飲食要有節(jié)制，進(jìn)食清淡易消化食物，起居有常，不妄作勞，保持平和的心態(tài)，不急不躁，不慍不怒，眉頭舒展，笑口常開。避免他們步入誤區(qū)，走向極端，要么終日以手搭脈，臥床不動；要么為了增強(qiáng)體質(zhì)，盲目地進(jìn)行體育鍛煉，結(jié)果事與愿違，誘發(fā)心絞痛，甚至心肌梗塞的發(fā)生而危及生命。筆者認(rèn)為，患有胸痹心痛的中老年人，應(yīng)在積極治療疾病的前提下，面對現(xiàn)實，保持良好的心態(tài)，并量力而行，選擇適合自己的活動方式，增加心臟功能。

[1]上海市衛(wèi)生局編.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)[S].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2003：38.

[2]張玉嶺.《金匱要略》胸痹篇學(xué)術(shù)思想之探微[J].四川中醫(yī),2010,28(7)：34-35.