頭孢類抗生素對根除失敗者幽門螺桿菌藥敏情況的研究

陳國裕 陳錫美 沈洪亮 徐潔萍 周愛群

（1 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 201200；2 同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200070）

1983年澳大利亞學者Marshall和Warren發(fā)現(xiàn)并闡述了幽門螺桿菌在消化性潰瘍和胃炎發(fā)病中的作用。20余年來的基礎和臨床研究已證實幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是引起慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌等疾病的最重要的原因。Hp感染后自發(fā)清除少見，因此根除Hp是治療這些疾病的首要原則。近年來，由于根除Hp治療方案的不正規(guī)應用以及抗生素濫用導致的細菌耐藥等原因，導致Hp對多種抗生素的耐藥率明顯上升。Hp對抗生素耐藥是導致根除治療失敗的主要原因。因此，尋找新的抗生素用于抗Hp治療顯得尤為迫切。頭孢類抗生素對革蘭陽性球菌和陰性桿菌均有良好的殺滅作用，它們口服吸收良好而且副作用輕微。我們選取了頭孢呋辛、頭孢克肟和頭孢丙烯3種抗生素，對從初次根除失敗者胃黏膜中分離、培養(yǎng)出的Hp菌株進行了體外的藥敏試驗，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

入選標準：在2009年9月至2011年4月間，選取了患有糜爛性胃炎、消化性潰瘍和胃癌等初次根除Hp治療失敗的患者62例。其中男性39例，女性23例；糜爛性胃炎32例，消化性潰瘍27例，胃竇癌3例。這些患者初次抗Hp治療時服用的藥物包括：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星等一線抗Hp藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集和保存

在所選取患者復查胃鏡過程中，取患者胃竇部距幽門口5cm內(nèi)黏膜進行快速尿素酶試驗，若呈現(xiàn)陽性，則再取胃竇部黏膜1塊，置于以蛋白胨、胰蛋白胨及甘油為主要成分的凍存液中保存于-70℃冰箱中。收集一定數(shù)量標本后進行集中解凍培養(yǎng)。將解凍后的胃竇黏膜于無菌操作臺內(nèi)研碎后，用接種環(huán)將組織在7%羊血的Columbia培養(yǎng)基上涂布，微需氧、37℃培養(yǎng)7d。觀察Hp菌落生長，呈透明針尖樣（直徑1～2mm），傳代一次，微需氧培養(yǎng)3d用于藥敏試驗。

1.2.2 藥敏檢測

從微需氧培養(yǎng)3d的血平板上刮下Hp菌株，懸浮于無菌生理鹽水中，用移液槍混勻，制備濃度為107CFU/mL的Hp菌液。將頭孢呋辛、頭孢克肟和頭孢丙烯3種抗生素分別成倍稀釋為從0.0625mg/L 至8mg/L的8種濃度。用27孔細菌多點接種儀將細菌接種于含不同濃度的抗生素平板上，晾干2min，培養(yǎng)3d，讀取最低抑菌濃度（MIC）值。在每塊平板上包括ATCC43504 Hp標準菌株作為質(zhì)控菌株。并且準備不含抗菌藥物的培養(yǎng)基作為陽性對照，陽性對照培養(yǎng)基上應出現(xiàn)接近融合的生長。

1.2.3 結果判定

瓊脂稀釋法結果記錄抑制細菌生長的抗生素濃度值，即最小抑菌濃度（MIC）。以頭孢呋辛的MIC≤1.75mg/L視為敏感；頭孢克肟以MIC≤1mg/L視為敏感；頭孢丙烯以MIC≤4.6mg/L視為敏感。

2 結 果

Hp分離培養(yǎng)結果：從62例患者胃竇部采取的胃黏膜標本中共有46例標本分離培養(yǎng)出Hp，成功率為74.2%。46例Hp菌株中對頭孢呋辛耐藥的有2例，對頭孢克肟耐藥的有5例，對頭孢丙烯耐藥的有9例，耐藥率分別為4.3%、10.1%和19.6%。3種頭孢類抗生素中以頭孢呋辛的耐藥率最低。

3 討 論

近年來，抗生素的大量應用于臨床，導致細菌基因改變誘發(fā)的耐藥現(xiàn)象突出。另由于不規(guī)范的抗Hp治療，Hp對常規(guī)一線的抗生素耐藥情況嚴重。2007年結束的《中國幽門螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對治療的影響——全國多中心臨床研究》顯示：在中國地區(qū)Hp對常用的抗生素的耐藥率顯著增加，其中對甲硝唑的平均耐藥率已達75.6%左右，對克拉霉素的耐藥率達27.6%，且85.1%對克拉霉素耐藥的菌株同時對甲硝唑耐藥[1]。國外的研究也顯示：對克拉霉素耐藥的菌株，對甲硝唑和喹諾酮類藥物也多是耐藥的，提示多重耐藥現(xiàn)象嚴重[2]。我們最近從患者胃黏膜中分離培養(yǎng)的一組Hp菌株對克拉霉素耐藥率達41.3%，對左氧氟沙星的耐藥率達52.2%。對于初次根除失敗者，再次治療時應認定所感染的Hp菌株對初次治療時所使用的抗生素耐藥，當盡量避免再次使用（阿莫西林除外）。但目前對于Hp有殺滅作用的抗生素種類有限，部分抗生素副反應嚴重，以及購買困難等原因，故對于初次根除失敗患者再次治療時的抗生素選擇余地有限。

頭孢類抗生素是一類廣譜半合成抗生素，第一個頭孢菌素在20世紀60年代問世，目前上市品種已達60余種頭孢菌素與青霉素相比具有抗菌譜較廣，耐青霉素酶，療效高、毒性低，過敏反應少等優(yōu)點，在抗感染治療中占有十分重要的地位。頭孢菌素已從第一代發(fā)展到第四代，其抗菌范圍和抗菌活性也不斷擴大和增強。對于頭孢類抗生素抗Hp的研究在20余年前就已開展。以色列的Samra等[3]檢測了138株Hp的藥敏情況，其中僅有2株對頭孢克肟耐藥。研究還提示：對于初次根除Hp治療失敗患者分離出的菌株，對甲硝唑和克拉霉素耐藥情況更多見。Osato等[4]的研究提示對克拉霉素耐藥的菌株，對喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素也多不敏感，而對頭孢克肟和四環(huán)素敏感。而國內(nèi)也有頭孢克肟與泮托拉唑和甲硝唑聯(lián)用抗Hp成功的報道[5]。以后陸續(xù)有報道提示頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟和頭孢布烯在體外對Hp有抗菌作用。本試驗的預試驗提示頭孢克肟、頭孢呋辛和頭孢丙烯對NCTE11637標準Hp菌株有良好的體外抗菌作用。對于頭孢類抗生素應用于根除失敗者再次治療的可能性，我們進行了多樣本的研究。

本研究選取了需根除Hp的糜爛性胃炎、消化性潰瘍和胃竇癌的患者。這些患者在入選之前均進行過抗Hp治療，在復查胃鏡時，行快速尿素酶試驗確定有Hp感染，我們進行了胃竇黏膜標本的采集。這些標本經(jīng)過凍存、解凍、培養(yǎng)和藥敏檢測后，有74.2%（46/62）的標本中分離培養(yǎng)出了Hp。其中對頭孢呋辛、頭孢克肟和頭孢丙烯的耐藥率分別為4.3%、10.1%和19.6%，這提示在體外環(huán)境中，頭孢呋辛和頭孢克肟對初次根除失敗者感染的Hp有較好的抗菌作用。

頭孢呋辛和頭孢克肟分屬二代和三代頭孢菌素。它們對β內(nèi)酰胺酶相對穩(wěn)定，對大部分的陽性和陰性菌均有良好的殺滅作用，且由于副作用輕微，因而臨床應用廣泛用于多種感染的治療。已經(jīng)有文獻表明頭孢克肟提示聯(lián)合泮托拉唑和甲硝唑組成三聯(lián)用于抗Hp，取得了良好的效果[5]。而本研究提示Hp對頭孢呋辛和頭孢克肟的耐藥率要低于頭孢丙烯。因此，頭孢呋辛、頭孢克肟頭孢丙烯可能有著更好的體內(nèi)抗Hp療效。本研究顯示：頭孢呋辛和頭孢克肟對于初次根除失敗者所感染的Hp在體外有著良好的抗菌作用，可進一步擴大樣本數(shù)量進行研究。對于需再次根除幽門螺桿菌治療的患者，頭孢呋辛和頭孢克肟可作為一種備選的抗生素用于再次治療。而對于頭孢類抗生素耐藥的機制和是否有多重耐藥等情況尚需進一步研究。

[1]中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組.第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(4):346-349.

[2]Graham DY,Shiotani A.New concepts of resistance in the treatment of Helicobacter pylori infections[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2008,5(6):321-331.

[3]Samra Z,Shmuely H,Niv Y,et al.Resistance of Helicobacter pylori isolated in Israel to metronidazole,clarithromycin,tetracycline,amo xicillin and cef i xime[J].J Antimicrob Chemother,2002,49(6):1023-1026.

[4]Osato MS,Reddy R,Reddy SG,et al.Pattern of primary resistance of Helicobacter pylori to metronidazole or clarithromycin in the United States[J].Arch Intern Med,2001,161(9):1217-1220.

[5]李和祥,張國茹,郭玉霞.泮托拉唑、頭孢克肟和甲硝唑三聯(lián)治療幽門螺桿菌感染256例療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2009,3(10):117.