針刺治療帕金森病現(xiàn)狀及評價(jià)

黃曉卿，韓 靜，康建華，陳 玄，葉笑然

(福建省中醫(yī)藥研究院，福建 福 州 350003)

帕金森病(PD)是常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其病理主要是中腦部位黑質(zhì)細(xì)胞多巴胺遞質(zhì)(DA)的合成減少，是多巴胺與乙酰膽堿兩者失衡的綜合結(jié)果[1]。其臨床表現(xiàn)以肢體靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主。西醫(yī)治療采用美多巴(L-Dopa)等藥物，補(bǔ)充中樞DA或金剛烷胺、單胺氧化酶抑制劑等，間接促進(jìn)多巴胺的生成或者減少多巴胺的分解。其藥物可以很好地改善癥狀，但必須長期服用，而3～5年后西藥的療效開始明顯下降。目前西藥治療PD的上述問題還沒有有效辦法。針刺療法因其簡便易行，無毒副作用，許多PD患者開始轉(zhuǎn)而尋求針刺療法。多年來臨床針刺治療PD積累了一定數(shù)量的研究論文。

為了解目前臨床針刺治療PD的狀況，本文通過對PD針刺療法的臨床研究文獻(xiàn)分析，對針刺治療PD的現(xiàn)狀做一評價(jià)，并對針刺療法治療PD的前景做初步分析。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

分別進(jìn)行中文和英文文獻(xiàn)的檢索。英文文獻(xiàn)經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)檢索pubmed庫全部期刊;關(guān)鍵詞為Parkinson’s disease/acupuncture;年限:1989～2009;中文文獻(xiàn)經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)檢索維普數(shù)據(jù)庫全部期刊，關(guān)鍵詞為帕金森/震顫麻痹/針刺;年限:1989～2009。

1.2 文獻(xiàn)分析指標(biāo)與方法

分析納入文獻(xiàn)的年度分布、療效評價(jià)指標(biāo)、臨床設(shè)計(jì)、療效、針刺方法、針刺穴位分布。

2 結(jié)果

檢出針刺治療PD臨床研究文獻(xiàn)中文45篇，英文0篇。

2.1 文獻(xiàn)年度概況

納入文獻(xiàn)量的年度分布，呈逐年增加的趨勢:檢出的中文文獻(xiàn)在1989～1993年有1篇，1994～1998年有8篇，1999～2003年有16篇，2004～2009年增加至20篇。未見符合條件的英文文獻(xiàn)。

2.2 針刺治療的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用臨床癥狀是否好轉(zhuǎn)來評定療效的文獻(xiàn)42篇占93.33%，以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化評定療效的論文9篇占20%。前者中，以Webster評分量表計(jì)分變化評價(jià)療效計(jì)21篇占50%，以UPDRS量表法為療效標(biāo)準(zhǔn)計(jì)2篇占4.7%，兩者均采用計(jì)3篇占7.1%;采用自擬臨床癥狀和生化分析結(jié)果作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)16篇占38.1%。

2.3 針刺治療的療效觀察結(jié)果

(1)采用臨床癥狀評分評定療效并計(jì)算有效率(有效例數(shù)/總例數(shù)×100%)，進(jìn)而以有效率來進(jìn)行療效比較的文獻(xiàn)有35篇，占納入45篇文獻(xiàn)的77.78%。其余10篇文獻(xiàn)則分別以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或無標(biāo)明療效指標(biāo)。共有9篇文獻(xiàn)比較明確地描述了針刺組、針刺加西藥組與單純西藥組的療效對比。

對納入文獻(xiàn)的同類觀察組的有效率分析顯示，針刺組有效率主要分布在80%～99.9%，針刺加西藥組的有效率主要在80%～99.9%，西藥對照組的有效率主要分布在60%～79.9%;(2)以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化判斷針刺療效的文獻(xiàn)3篇，由于采用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)各不相同，難以說明實(shí)質(zhì)問題，此文不作分析。

2.4 樣本納入情況

(1)觀察樣本量:觀察樣本總量為10～30例的計(jì)10篇占22.22%，31～60例計(jì)19篇占42.22%，61～100例計(jì)13篇占28.89%，大于100例3篇占6.67%;(2)納入樣本的PD病程跨度:明確標(biāo)示出樣本罹患PD病程的有36篇占80%，未提到樣本的病程情況9篇占20%。前者各文獻(xiàn)中，組內(nèi)樣本病程跨度＜5年的6篇占16.67%，5～10年8篇占22.22%，＞10年22篇占61.11%;(3)納入樣本西藥治療情況:明確標(biāo)示觀察之前服西藥治療PD的13篇占28.89%，明確提出針刺之前已經(jīng)停止服藥的3篇占6.67%，未說明是否服西藥治療PD的29篇占42.22%。

2.5 臨床設(shè)計(jì)

納入的文獻(xiàn)中，未設(shè)立對照組的23篇占51.11%，設(shè)立對照組的22篇占48.89%。在設(shè)立對照組的22篇中，采用隨機(jī)法分組14篇占63.64%，未標(biāo)明是否采用隨機(jī)分組的8篇占36.34%;在設(shè)立對照組的22篇中，做組間可比性判斷的15篇占68.18%，未做組間可比性判斷的7篇占31.82%。

2.6 針刺治療的方法

采用手捻針的文獻(xiàn)計(jì)34篇占75.56%，采用電針的文獻(xiàn)計(jì)18篇占40%，其中5篇明確顯示電針頻率均為100Hz以上，其余未標(biāo)示電針參數(shù)。采用針刺結(jié)合其他療法的文獻(xiàn)計(jì)9篇占20%，其中非針刺方法包括中藥、穴位注射、穴位埋線、激光針刺、刺絡(luò)拔罐、康復(fù)治療等。

2.7 穴位選擇

選擇頭部穴位計(jì)40篇占88.89%，上肢穴位28篇占62.22%，下肢穴位24篇占51.11%，選擇軀干穴位13篇占28.89%。以上穴位選擇存在交叉和合并選擇。

2.8 療程情況

明確標(biāo)示針刺療程的文獻(xiàn)36篇占80%，沒有明確針刺療程計(jì)9篇占20%。針刺治療的療程＜2個(gè)月計(jì)25篇占55.56%，2～4個(gè)月計(jì)9篇占20%，4～6個(gè)月計(jì)2篇占4.44%。

2.9 不良反應(yīng)與回訪記錄

所有納入文獻(xiàn)中，未見針刺治療的不良反應(yīng)。針刺治療后回訪的文獻(xiàn)1篇，回訪時(shí)間為治療后1年，具體時(shí)間未標(biāo)示。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)概況

2.1顯示，20年來針刺治療PD的臨床研究文獻(xiàn)有增加的趨勢，但總體研究數(shù)量并不多，且英文文獻(xiàn)空缺。說明針刺治療PD的臨床研究數(shù)量不多，國外無人作此研究。

近20多年來針刺機(jī)理研究的重要成果之一，是發(fā)現(xiàn)電針刺激能引起多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變，尤其是中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變[4～7]，提示針刺療法有可能調(diào)節(jié)PD患者異常的神經(jīng)遞質(zhì)水平。如何進(jìn)行針刺刺激和穴位選擇?針刺療法對PD患者異常的神經(jīng)遞質(zhì)水平的調(diào)節(jié)有什么規(guī)律?這些問題的闡明，有利于推進(jìn)針刺療法治療PD，但需大量針刺治療PD的臨床觀察總結(jié)，而目前的研究未達(dá)到足夠的臨床觀察量。

3.2 針刺治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PD的治療核心是減輕患者的臨床癥狀。PD臨床癥狀多樣，其評價(jià)主要采用Webster評分量表和UPDRS評分量表。Webster評分量表具有一定的可靠性、敏感性和重復(fù)性，其優(yōu)點(diǎn)是簡單明了、方便實(shí)用[3]。UPDRS評分量表是綜合性的量表，它對PD患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、疾病發(fā)展程度、治療后出現(xiàn)的副作用和并發(fā)癥進(jìn)行綜合判斷，該表評定項(xiàng)目多，做一次評分花費(fèi)時(shí)間較多，故在臨床實(shí)際工作中受到一定的限制[3]。

2.2顯示，選擇Webster評分法作為療效標(biāo)準(zhǔn)的明顯多于UPDRS評分法，可能因?yàn)閃ebster評分法操作相對簡單。

實(shí)踐證明，帕金森量表的使用中，僅憑一次檢查未必能完全反映病人的日常生活能力?；颊卟∏?d內(nèi)會有波動(dòng)變化，甚至量表評定時(shí)間與服藥時(shí)間也有一定的相關(guān)性，故在評判量表檢測結(jié)果時(shí)，應(yīng)該考慮時(shí)間這一影響因素[3]。而納入文獻(xiàn)中，療效的評定均采用一次檢查的結(jié)果，且多未標(biāo)示明確的評定時(shí)間，這將可能導(dǎo)致觀察結(jié)果的偏差。

以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為評價(jià)療效的文獻(xiàn)僅9篇且指標(biāo)分散，其中與多巴胺代謝直接相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)僅2篇。

3.3 針刺加西藥治療PD療效明顯提高

2.3顯示，西藥對照組的有效率為60% ～79.9%，與西醫(yī)報(bào)道的單用美多巴的有效率為74.5%[9]相似。45篇文獻(xiàn)總體結(jié)果顯示，針刺組有效率與針刺加西藥組相近，均高于單純西藥對照組。這提示針刺加西藥組比單純西藥組的療效顯著，可望成為一種臨床上治療PD新的治療方法。

大部分文獻(xiàn)西藥組的治療藥物采用的是L-dopa，是目前國內(nèi)外治療PD常用的有效藥物之一。L-dopa的最大缺陷是長期服用(3～5年)不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之升高[10]。如果深入研究針刺療法或針刺療法結(jié)合L-dopa在治療PD中的療效規(guī)律性，很有可能探索出新的治療PD的方案。

3.4 PD患者的納入和分類情況

2.4顯示，所納入的文獻(xiàn)中22.22%的文獻(xiàn)觀察樣本總量小于30例。分組后，各個(gè)觀察組的樣本量僅10例左右。已知PD患者的癥狀差異和病程差異相當(dāng)大，在如此小的樣本量下，組內(nèi)偏差會非常大，這將影響觀察結(jié)果的可靠性。

PD是慢性疾病，患者的病程可長達(dá)10年甚至更久，治療期間情況有很大差異。治療PD早期，L－Dopa可使80%的PD病人癥狀明顯改善。隨著用藥時(shí)間的延長，療效逐漸下降，3～5年后療效已不顯著[11]。L-Dopa的副作用之一為“劑末惡化”，其發(fā)生率在持續(xù)服藥3年約為10%，5年約為20%，8年約為80%[8]。因此，研究針刺治療PD應(yīng)充分考慮患者的病程。

2.4顯示，許多文獻(xiàn)中，同一觀察組的PD患者病程跨度達(dá)5年甚至10年以上。在納入文獻(xiàn)中，相當(dāng)比例的竟然未明確交代服西藥治療的情況，這些可導(dǎo)致針刺治療PD有效率的差別，不利于正確評價(jià)針刺治療PD的療效。以上表明，研究者不太注意不同西藥的治療背景以及對針刺療效的影響。

3.5 臨床設(shè)計(jì)

在臨床療效研究中，不僅臨床觀察條件對結(jié)果有很大的影響，患者個(gè)體間的差異也使臨床研究變得更加復(fù)雜且難以控制，因此必須設(shè)立對照組[12]。為了避免人為因素在分組中的干預(yù)作用，最好采用隨機(jī)分組。為了減少非處理因素的干擾和影響，對處理因素的效應(yīng)做出客觀評價(jià)，設(shè)立對照組時(shí)必須注重各組間的均衡性[12]。

2.5顯示，半數(shù)以上的文獻(xiàn)未設(shè)立對照組，這是非常遺憾的。在設(shè)立對照組的22篇文獻(xiàn)中，相當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)未用隨機(jī)分組，31.82%的論文分組后未進(jìn)行組間的均衡性比較。上述科研設(shè)計(jì)存在的問題，在一定程度上降低了觀察的有效性。

3.6 針刺方法

針刺治療PD的針刺方法因醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而不同，所選擇針刺的方法有:手針、電針、眼針、粗針、梅花針等。目前，尚未見各種不同的針刺手法的采用依據(jù)和療效比較，此問題可在今后的臨床研究中開展研究。

3.7 穴位分布

針刺治療PD過程存在穴位選擇多樣、穴位分布廣泛的問題。2.7顯示，絕大部分的文獻(xiàn)(40篇占88.89%)選擇頭部穴位。這可能與PD的病變部位在腦有關(guān)。其次是上肢穴位和下肢穴位，PD患者的臨床癥狀多表現(xiàn)為四肢不自主的震顫，這可能是選擇肢體穴位的一個(gè)重要因素。綜上，穴位的選擇主要在頭部和四肢，缺乏不同穴位選擇的療效對比觀察。

3.8 針刺療程與療效的關(guān)系

針刺治療是否能克服西藥治療PD的重大缺陷?針刺治療PD的效果與療程有什么關(guān)系?這2個(gè)問題是發(fā)展針刺治療PD的關(guān)鍵點(diǎn)，關(guān)系到針刺治療PD的前景。值得高興的是，這2個(gè)問題在所納入的文獻(xiàn)中有所體現(xiàn)(2.8)。有文獻(xiàn)觀察到，42例患者經(jīng)治療1個(gè)療程后，針刺有效率為73.85%，經(jīng)治療3個(gè)療程后，針刺有效率為85.71%。還有文獻(xiàn)觀察到針刺的次數(shù)1～3次見效29例，5～10次見效38例，10次以上見效6例。這幾篇文獻(xiàn)可得到重要的提示是，與西藥治療PD不同，針刺的療程越長，針刺的療效越好。

3.9 不良反應(yīng)與回訪記錄

2.9顯示，僅1篇文獻(xiàn)在1年后進(jìn)行回訪，提示今后應(yīng)當(dāng)重視對慢性病治療研究的回訪，以便更細(xì)致地觀察針刺療效。

4 總結(jié)與展望

綜觀納入文獻(xiàn)可見，針刺療法尤其是與藥物聯(lián)合應(yīng)用，可綜合改善PD癥狀，且針刺治療的療程越長效果越好。提示針刺療法治療PD具有克服西藥治療瓶頸的可能，有一定發(fā)展前景。目前針刺治療PD臨床研究數(shù)量還不夠多，尤其是高水平的觀察研究更為稀缺，因此針刺療法治療PD的規(guī)律還需今后進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。

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