腫瘤患者雙向轉(zhuǎn)診運行模式的建立與改進

張 穎 趙麗波* 韓 磊 張志國 劉會芳 李建國 劉 華 楊福祥 王毓洲

（1 首都醫(yī)科大學(xué)大興人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 102600；2 北京市大興區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京102600；3 北京市大興區(qū)衛(wèi)生局，北京102600；4 北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100730）

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)患者病情需要進行的三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，通過雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實施，可以有效地規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療資源的合理格局，逐步實現(xiàn)分級醫(yī)療的就醫(yī)模式。目前我國雙向轉(zhuǎn)診運行機制尚在摸索階段，至今依然運作不暢。本文對腫瘤患者雙向轉(zhuǎn)診模式的建立及工作中遇到的問題進行了系統(tǒng)闡述，從一個側(cè)面對雙向轉(zhuǎn)診運行現(xiàn)狀進行分析，并提出對策建議，目的在于促進雙向轉(zhuǎn)診更好的發(fā)展。

1 雙向轉(zhuǎn)診的概念

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)患者病情和人群健康的需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，簡而言之就是“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。它包括縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診，其中縱向轉(zhuǎn)診又包括正向轉(zhuǎn)診和逆向轉(zhuǎn)診，正向轉(zhuǎn)診指由下級（社區(qū)）醫(yī)院向上級醫(yī)院逐級轉(zhuǎn)診，而逆向轉(zhuǎn)診是指由上級醫(yī)院向下級（社區(qū)）醫(yī)院轉(zhuǎn)診。橫向轉(zhuǎn)診則指向同級別?？漆t(yī)院之間的轉(zhuǎn)診[1]。

2 腫瘤患者雙向轉(zhuǎn)診模式的建立及優(yōu)勢

腫瘤患者經(jīng)過長時間系統(tǒng)治療（包括手術(shù)、化療、放療）后成為腫瘤幸存者，對于這樣病情處于穩(wěn)定期的患者，并不意味著治療的結(jié)束，而應(yīng)進入隨訪和監(jiān)護階段[2]。研究表明在社區(qū)實現(xiàn)腫瘤患者的心理治療，健康教育，綜合治療等方面的工作切實可行。劉明藝[3]通過對110例腫瘤患者進行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診后可以有效降低醫(yī)療費用，縮短住院時間。我們的課題在首發(fā)基金的資助下，在3年的時間內(nèi)逐步建立了大興區(qū)腫瘤患者雙向轉(zhuǎn)診模式，分別與北京協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院及大興區(qū)十幾家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立聯(lián)系，將康復(fù)期腫瘤患者轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，每月進行病情隨訪及記錄，定期派?？漆t(yī)師進行檢查，及時了解患者病情變化。定期組織多種形式的健康教育，提高群眾的對腫瘤的認(rèn)識。并建立了腫瘤患者信息登記系統(tǒng)，不斷完善腫瘤患者病歷資料，確保各級醫(yī)院醫(yī)師對患者信息的了解。在這些工作的開展中，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤患者分流到社區(qū)后，可以降低醫(yī)療費用，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源閑置現(xiàn)象也得到了部分改善；綜合醫(yī)院由于康復(fù)期患者“壓床”造成的醫(yī)療資源緊缺矛盾也得到了一定程度緩解；原有疾病加重或出現(xiàn)復(fù)雜變化時，可以通過社區(qū)醫(yī)師的隨訪及反饋得到判斷并及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進行診治。同時通過健康教育，使得腫瘤患者的自身疾病也有了進一步的認(rèn)識，減少了知識缺乏帶來的心理恐慌。因此，這種雙向轉(zhuǎn)診模式在腫瘤患者的康復(fù)治療，定期隨訪，病例資料完善等方面確實有重要意義，同時有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，更好的服務(wù)群眾，是目前醫(yī)療形勢的必然趨勢。

3 雙向轉(zhuǎn)診模式運行中存在的問題

目前，我國雙向轉(zhuǎn)診工作雖處于起步階段，但實施發(fā)展較迅速。隨著各地開始采取拉大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院就診的醫(yī)保報銷比例，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)看病的居民以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診量均有所增加，轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量也有了進一步的提高。

但是，“ 上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，以單向轉(zhuǎn)診為主”的問題仍然廣泛存在。轉(zhuǎn)入患者的人次數(shù)在轉(zhuǎn)診患者中所占的比例均偏大，且轉(zhuǎn)入患者絕大多數(shù)是從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院；轉(zhuǎn)出患者則多流向了比原住醫(yī)院等級更高的醫(yī)院。萬兵華等[4]的《長春市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實施雙向轉(zhuǎn)診存在的問題及對策分析》中顯示，長春市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上轉(zhuǎn)人數(shù)約是下轉(zhuǎn)人數(shù)的26.5倍。我們在腫瘤患者雙向轉(zhuǎn)診模式建立過程中也發(fā)現(xiàn)由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院時相對順暢，但主動轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)院等患者卻仍較少，統(tǒng)計數(shù)字大約為10∶1，許多病情平穩(wěn)，定期復(fù)查的患者仍然留在綜合醫(yī)院，造成床位周轉(zhuǎn)率的降低，并增加了患者的醫(yī)療費用。同時，許多只需普通門診開藥的患者也涌入腫瘤專科或三甲綜合醫(yī)院，造成門診人員擁擠，工作負(fù)荷量增加等現(xiàn)象發(fā)生。

4 雙向轉(zhuǎn)診影響因素分析

4.1 國家和衛(wèi)生行政部門

①補償政策欠缺：政府補償政策不到位是影響雙向轉(zhuǎn)診的重要因素之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容涉及預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等多方面。由于政府公共衛(wèi)生服務(wù)補償不到位，絕大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)必須要通過醫(yī)療收入來維持其正常運轉(zhuǎn)，這就削弱了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將患者向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療的積極性。同時，對上級醫(yī)院而言，對社區(qū)醫(yī)師的定期培訓(xùn)，專家“下鄉(xiāng)”，定期檢查過程中所產(chǎn)生的經(jīng)費沒有著落，這就損害了下鄉(xiāng)專家的積極性和創(chuàng)造性，造成干與不干一個樣。我科共隨訪了300多個患者，從結(jié)果看，由于政策欠缺，優(yōu)秀醫(yī)師少，服務(wù)不到位，都是社區(qū)留不住患者的原因。②缺乏可操作的統(tǒng)一的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)程序：目前，雙向轉(zhuǎn)診在推行方面缺乏統(tǒng)一有效的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，明確的轉(zhuǎn)診程序及健全的規(guī)章制度。有調(diào)查結(jié)果顯示73.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為沒有統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診制度及標(biāo)準(zhǔn)是造成雙向轉(zhuǎn)診運行障礙的主要原因。我們在研究中也發(fā)現(xiàn)，沒有明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及程序，許多綜合醫(yī)院的醫(yī)師不清楚什么樣的患者需要轉(zhuǎn)出，如何實現(xiàn)便利、暢通的轉(zhuǎn)診，如果轉(zhuǎn)出病情加重，誰來承擔(dān)責(zé)任等。這些都制約著雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展。

4.2 缺乏激勵監(jiān)督機制

雖然有些省市一級衛(wèi)生行政部門在雙向轉(zhuǎn)診方面也制定了一些規(guī)章制度，但并不完善，不能進行全國大范圍的推廣。醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診缺乏強有力的內(nèi)在動力，也無外在的激勵和約束措施，對醫(yī)院不將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)的現(xiàn)象缺乏制約手段。這些都可能制約雙向轉(zhuǎn)診模式的推行。

4.3 綜合醫(yī)院

①醫(yī)院過多的市場行為20世紀(jì)80年代以來，醫(yī)療服務(wù)事業(yè)逐步市場化，各級衛(wèi)生行政主管部門也把醫(yī)院經(jīng)濟收入作為考核干部、評價醫(yī)院的重要指標(biāo)之一。而目前我國綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都是獨立的經(jīng)濟利益主體，其收入多少取決于患者和服務(wù)項目的多少，因此在這種環(huán)境下，綜合醫(yī)院為了獲得更多的收入，并不積極轉(zhuǎn)出患者，造成雙向轉(zhuǎn)診活動受阻，形成了只是單向轉(zhuǎn)診的局面。②綠色通道仍未通暢：我們在雙向轉(zhuǎn)診建立過程中發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院大多沒有建立專門的管理機構(gòu)，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的腫瘤患者需與普通患者一樣掛號、排隊、等床，得不到快速、優(yōu)先的就診，且化驗單、檢查無法互認(rèn)，部分患者轉(zhuǎn)診后仍需重新檢查。這些都使得轉(zhuǎn)診過程無任何優(yōu)勢可言，造成患者對雙向轉(zhuǎn)診模式的不信任[5]。

5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

5.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)技術(shù)力量薄弱

這是發(fā)展我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診的主要障礙之一。雖然我們在雙向轉(zhuǎn)診建立過程中對社區(qū)醫(yī)師進行了反復(fù)的培訓(xùn)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷較低，在腫瘤專業(yè)知識、工作經(jīng)驗及溝通能力等方面較綜合醫(yī)院仍有較大差距，許多患者不愿到社區(qū)治療，對大醫(yī)院存在慣性的心理依賴，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診運行不暢。

5.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)硬件落后

基本的藥品和醫(yī)療設(shè)備是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本條件。由于歷史和體制方面的原因，各級政府投入有限，尚不能滿足需要。我科在對300多名患者隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：由于嗎啡對于癌痛患者止痛治療至關(guān)重要，但大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院沒有嗎啡，影響了患者的治療；CT在腫瘤患者病情評估方面也是必不可少的，但大多社區(qū)醫(yī)院的沒有CT設(shè)備或設(shè)備落后，不能滿足疾病診斷的需要，從而使得患者不得不涌入綜合醫(yī)院購買藥品、復(fù)查病情。這都阻礙了雙向轉(zhuǎn)診的順利實施。

5.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能尚未充分落實

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過社區(qū)全科醫(yī)師與居民深入的日常接觸，與社區(qū)居民建立良好的信任關(guān)系。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的康復(fù)、心理、精神衛(wèi)生等職能尚未充分落實，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合性服務(wù)的優(yōu)勢還未完全發(fā)揮出來，致使社區(qū)醫(yī)師還不能得到社區(qū)居民的信賴。

6 患者方面

患者不信任社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對自身健康的期望值逐步升高。盡管患者也希望在病情穩(wěn)定后能夠轉(zhuǎn)回社區(qū)進行康復(fù)治療，但又擔(dān)心轉(zhuǎn)回后病情復(fù)發(fā)而得不到及時治療，因此而阻礙了雙向轉(zhuǎn)診的正常運行。

7 建 議

既然高效的醫(yī)療服務(wù)體系必須建立在雙向轉(zhuǎn)診模式制度的基礎(chǔ)上，我們就有必要采取有效措施來消除目前這種轉(zhuǎn)診“梗阻”現(xiàn)象。

7.1 政策下鄉(xiāng)

在雙向轉(zhuǎn)診過程中，政府應(yīng)擔(dān)負(fù)起主導(dǎo)、保障的行政職責(zé)。從國家到地方，各級政府主動牽頭，聯(lián)合相關(guān)部門制定推動社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式的指導(dǎo)政策。建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費投入機制和多元化籌資渠道，并對經(jīng)費投入和政策落實情況跟蹤監(jiān)管。加大對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的投入，進一步完善基本藥品及醫(yī)療設(shè)備配備，保障社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)軟件硬件齊備，使之健康發(fā)展。

7.2 專業(yè)隊伍與社區(qū)醫(yī)師結(jié)合

根據(jù)下級醫(yī)院的需求，合理制定幫扶計劃，定期組織?？漆t(yī)師到基層醫(yī)院“下鄉(xiāng)”，協(xié)助社區(qū)處理疑難病癥，開展查房、病例討論等實際工作，幫助社區(qū)提高醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理能力。定期安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)、管理人員到上級醫(yī)療機構(gòu)進修、學(xué)習(xí)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開設(shè)醫(yī)學(xué)知識講座，并在科研方面提供指導(dǎo)，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的健康教育工作。

7.3 改革醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

運用經(jīng)濟杠桿調(diào)控患者就醫(yī)趨勢既是順利開展雙向轉(zhuǎn)診的催化劑?；踞t(yī)療保險應(yīng)加大群眾覆蓋率，保障社區(qū)醫(yī)院藥品齊備并進一步提高社區(qū)醫(yī)院報銷比例（如嗎啡在社區(qū)醫(yī)院都是自費），這就會促使患者理性地使用醫(yī)療保險，主動去尋找一種價低、方便、有效的醫(yī)療服務(wù)，從而引導(dǎo)患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)移，以實現(xiàn)通過經(jīng)濟手段來改變患者的擇醫(yī)行為。待時機成熟時，醫(yī)療保險機構(gòu)可與衛(wèi)生部門聯(lián)手建立不同醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診流程，對不遵守就醫(yī)流程的患者，醫(yī)療保險機構(gòu)拒絕支付醫(yī)療費用來進一步推動雙向轉(zhuǎn)診的實施，同時通過改變支付方式，控制大醫(yī)院的統(tǒng)攬行為。如澳大利亞的雙向轉(zhuǎn)診具有強制性，必須經(jīng)過全科醫(yī)師轉(zhuǎn)介才能看?？漆t(yī)師。

7.4 開設(shè)綠色通道，建立規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門科室，與鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。設(shè)立專線電話，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)患者提供便利條件，對上轉(zhuǎn)患者認(rèn)真做好接診工作，優(yōu)先安排住院、檢查預(yù)約，并可減免掛號費和部分檢查等。全科醫(yī)師轉(zhuǎn)介患者或?qū)？漆t(yī)師下轉(zhuǎn)患者時均應(yīng)填寫統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診聯(lián)，詳細(xì)介紹患者的病情、目前用藥治療情況或后續(xù)治療，緊急情況時先直接電話聯(lián)系。建立轉(zhuǎn)診反饋制度，對下轉(zhuǎn)的患者，社區(qū)責(zé)任醫(yī)師要及時主動隨訪，醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師也要介入患者的后續(xù)治療和回訪，對下轉(zhuǎn)到社區(qū)的患者一旦出現(xiàn)病情變化，社區(qū)醫(yī)師與醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師之間要及時溝通。設(shè)計開發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺系統(tǒng)，實現(xiàn)對上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)患者健康資料的網(wǎng)絡(luò)管理和信息共享。

7.5 嚴(yán)格考核督察，建立長效機制

衛(wèi)生行政部門應(yīng)強化對醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作的考核檢查和督導(dǎo)，考核病例中是否存在“該轉(zhuǎn)未轉(zhuǎn)”現(xiàn)象；是否按照下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)進行；是否對患者實行跟蹤管理等。同時監(jiān)督患者在各級醫(yī)院就醫(yī)過程中是否做到合理用藥，合理檢查，以降低醫(yī)療費用，促進雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展[6]。

總之，當(dāng)前腫瘤患者雙向轉(zhuǎn)診存在的問題主要源于上下級醫(yī)療機構(gòu)利益，傳統(tǒng)價值觀，歷史遺留建設(shè)問題等方面。發(fā)展雙向轉(zhuǎn)診我們還有很長的路要走。這需要國家衛(wèi)生行政部門、全體醫(yī)務(wù)人員及宣傳教育共同努力，才能取得患者、社區(qū)、醫(yī)院的“三贏”。只有開展雙向轉(zhuǎn)診工作，才能解決大醫(yī)院看病難等問題，降低成本，節(jié)約醫(yī)院資源。

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