顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會

袁萬青 王俊紅 王蘭鳳 王彥珺 王尚乾

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，山東 青島 266000）

顱內(nèi)動脈瘤（Intracranial Aneurysm）是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，主要危害是動脈瘤破裂出血、繼發(fā)血管痙攣、栓塞、大面積腦梗死等[1]。顱內(nèi)動脈瘤多見于中年人，單發(fā)囊狀動脈瘤的好發(fā)部位為：前交通動脈、頸內(nèi)動脈后交通動脈起始端、大腦中動脈分叉處、基底動脈分叉處[2]。隨著神經(jīng)外科血管介入治療技術(shù)的發(fā)展，電解可脫性線圈（GDC）以其損傷小、易操作、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸成為了腦動脈瘤的可靠治療手段。我科近期應(yīng)用GDC栓塞治療顱內(nèi)動脈76例，效果良好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

我院東區(qū)神經(jīng)外科近2年行GDC栓塞治療術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤患者76例，男性30例，女性46例，平均年齡51.8歲。其中前交通動脈瘤28例，后交通動脈瘤14例，椎動脈顱內(nèi)段動脈瘤5例，基底動脈頂端動脈瘤2例，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤11例。Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級68例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。臨床均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），經(jīng)頭顱CTA或/和DSA診斷明確后均實施栓塞術(shù)。

2 方 法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

新入院患者往往易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理，主要是由于對于疾病及其愈后缺乏足夠的認(rèn)識，增加了術(shù)前腦動脈瘤破裂的風(fēng)險。為此，護(hù)士應(yīng)運用護(hù)理干預(yù)，配合醫(yī)師使患者全面了解治療措施及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，舒緩患者情緒，切不可夸大病情，以免造成患者情緒波動。

2.1.2 一般護(hù)理

顱內(nèi)動脈瘤患者可因情緒煩躁、激動造成動脈瘤再次破裂出血而危及患者生命和影響預(yù)后。因此，患者要求絕對臥床休息，嚴(yán)格控制探視人員數(shù)量、逗留時間，避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲刺激，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑。進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，保持大便通暢。囑其勿屏氣排大便，勿做任何可引起腹內(nèi)壓增高的動作，可使用緩泄劑。避免搬動患者，護(hù)理動作要輕柔，嚴(yán)禁高壓灌腸以免造成動脈瘤破裂而失去手術(shù)時機(jī)。

2.1.3 嚴(yán)密觀察病情變化

每1～2h記錄1次患者意識、行為、血壓、脈搏、心率、呼吸、瞳孔等變化，保持與患者及家屬的溝通，警惕動脈瘤破裂及急性腦積水的發(fā)生。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助醫(yī)師完善術(shù)前各項準(zhǔn)備工作。常規(guī)備皮、留置導(dǎo)尿，術(shù)前禁食12 h、禁水4～6 h。遵醫(yī)囑行抗生素皮試，術(shù)前30分鐘肌注魯米那鈉0.1 g、東莨菪堿0.3mg，完善病歷，做好與導(dǎo)管室人員的交接工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

密切觀察病情變化，患者術(shù)后返回病房給予去枕平臥，麻醉清醒后囑其絕對臥床24h，術(shù)側(cè)下肢制動6h，以防穿刺點出血。待患者清醒后搖高床頭15°～20°，以降 低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，促進(jìn)恢復(fù)。持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測各項指標(biāo)：患者意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征，肢體感覺及運動情況，血氧監(jiān)測等。注意患者主訴，有無頭痛、頭暈、惡心等癥狀。保持環(huán)境安靜，光線柔和，搬動患者時要輕柔，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和止吐劑，避免患者煩躁、情緒激動、嘔吐等，以減少顱內(nèi)動脈瘤再出血可能；術(shù)后患者可有輕度發(fā)熱（ 37.5～38.5℃） 多由于細(xì)胞分解產(chǎn)物吸收造成，一般3～5d可自行恢復(fù)正常。術(shù)后早期鼓勵患者多飲水，口服阿司匹林和波立維稀釋血液，降低血液粘稠度，預(yù)防血栓形成，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。幫助患者順利度過危險期。

2.2.2 術(shù)側(cè)肢體護(hù)理

因動脈壓力高、術(shù)中肝素化或者患者凝血功能障礙、穿刺針過粗、壓迫止血時間不足等因素易造成穿刺點局部滲血、瘀斑甚至壓迫血管影響靜脈回流造成下肢腫脹、肢端壞死。因此，壓迫止血時應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范，先予手指指端按壓進(jìn)針點的近端15～20min，后再予以彈力繃帶壓迫止血，觀察局部是否滲血，若有滲血重新加壓止血。每半小時觀察并記錄足背動脈搏動情況。觀察肢體的血運、感受皮溫變化等，如出現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失、皮膚紫紺、皮溫減低、肢體麻木、感覺遲鈍等情況時，可能是包扎過緊或栓塞所致，應(yīng)立即與醫(yī)師溝通及時對癥處理。若術(shù)后股動脈穿刺處暫時留置動脈導(dǎo)管鞘管，術(shù)側(cè)肢體嚴(yán)格限制活動、禁止屈曲，以防穿刺針眼處形成的血凝塊脫落造成出血。術(shù)后4～6h拔除動脈導(dǎo)管鞘管，用1kg沙袋局部壓迫6～8h后去除，防止發(fā)生血腫。以后傷口隔日換藥一次，一周內(nèi)不宜作過多活動。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的防治與護(hù)理

2.3.1 動脈瘤破裂再出血

患者術(shù)后重點應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、使用輕緩瀉劑，保持病室安靜，有條件科室應(yīng)設(shè)置獨立病房ICU，術(shù)后立即返回ICU監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格限制家屬探視，使病室內(nèi)光線柔和、空氣清新，兩日后轉(zhuǎn)回普通病房。向家屬反復(fù)交代并發(fā)癥誘因及其防治辦法，尋求家屬的支持與合作。時刻警惕突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征等再出血的征象。

2.3.2 腦血管痙攣

由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液及其分解產(chǎn)物的刺激，容易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)障礙，如頭痛、短暫的意識障礙、肢體麻木或癱瘓、失語，多發(fā)生于術(shù)后7～21d內(nèi)[3]。治療血管痙攣的方法有：第一，應(yīng)早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，尼莫地平是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑[4]，可以擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，營養(yǎng)神經(jīng)元細(xì)胞，增加抗缺血、缺氧能力。于術(shù)后常規(guī)使用尼莫通50～100ml（含尼莫地平 10～20mg）/d，微量泵靜脈泵入，以7.5～15μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入。在使用的過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率的變化，維持收縮壓在140mmHg左右，心率不低于60次/分。如患者出現(xiàn)血壓低、心率慢，應(yīng)及時調(diào)整尼莫通的劑量和微量泵泵入的速度，或補(bǔ)充膠體，應(yīng)用升壓藥物。另外尼莫通可引起局部組織壞死，應(yīng)避免藥液外漏。第二，應(yīng)用“3H”治療方法?！?H”治療即高血壓 （Hypertension）、高血容量 （Hypervolemic）和血液稀釋 （Hemodilution）療法。在治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓及心率的變化，以了解擴(kuò)容治療是否有效，有無低血容量的早期癥狀出現(xiàn)，如果出現(xiàn)血壓低、心率快，往往是血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量。一般來說，無高血壓病史的患者收縮壓控制在140mmHg左右，平均動脈壓在70～100mmHg之間為宜必要時應(yīng)用升壓藥。在輸液治療的過程中，注意控制輸液的速度，既要保證液體入量，又要避免快速大量的輸液所引起的肺水腫，正確記錄24h出入量，定時監(jiān)測血電解質(zhì)，以確定治療方案并及時進(jìn)行調(diào)整。

2.3.3 腦梗死

老年人腦血管動脈粥樣硬化及血液粘滯性增高時容易發(fā)生腦血栓。術(shù)后血管痙攣、血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術(shù)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可因腦動脈閉塞、腦組織缺血而死亡。術(shù)后應(yīng)與患者多溝通，密切觀察患者行為、感覺、運動的異常，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通。若出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死，建議使用亞低溫療法。大面積腦梗死后腦水腫明顯，應(yīng)用亞低溫療法以降低腦細(xì)胞氧耗量，減少乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫[5]，必要時手術(shù)減壓。在治療過程中注意防止凍傷和壓瘡，同時在亞低溫治療時注意觀察患者的意識狀況、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征。

2.3.4 腦積水

腦動脈瘤破裂出血后可引起急性或慢性腦積水，尤其我們要重視的是急性腦積水，可導(dǎo)致意識障礙進(jìn)行性加重甚至昏迷，使病情惡化。如出現(xiàn)急性腦積水的癥狀，需復(fù)查顱腦CT并排除再出血的可能。應(yīng)考慮行腦室穿刺外引流術(shù)。SAH后短期內(nèi)接受腦室穿刺引流術(shù)可能增加動脈瘤再出血的危險，尤其是早期進(jìn)行及顱內(nèi)壓突然下降。因此，腦室穿刺外引流術(shù)后，要調(diào)整引流高度，保持顱內(nèi)壓在200～300mmH2O范圍內(nèi)，避免壓力下降過快，以減少誘發(fā)動脈瘤再出血，同時要注意患者體位變動時重新調(diào)整引流高度。

2.4 出院宣教

出院前做好患者及家屬的指導(dǎo)工作，告知患者應(yīng)避免導(dǎo)致再出血的誘發(fā)因素，高血壓患者應(yīng)規(guī)律服藥，生活要有規(guī)律，注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定和大便通暢，宜進(jìn)低鹽、低脂、高纖維、易消化、清淡飲食，預(yù)防感冒，戒煙酒。囑患者術(shù)后3～6個月來院復(fù)查。

2.5 結(jié) 果

本組76例患者均行腦動脈瘤栓塞術(shù)，Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級68例中，治愈無并發(fā)癥64例，出現(xiàn)腦血管痙攣4例；Ⅲ級6例中，治愈無并發(fā)癥3例，出現(xiàn)腦積水2例，出現(xiàn)腦血管痙攣1例；Ⅳ級2例均為動脈瘤術(shù)中破裂出血死亡。

3 討 論

腦動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血通常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀且喪失自理能力，給患者及其家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)[6]。目前治療腦動脈瘤的主要措施包括開顱夾閉術(shù)和線圈介入栓塞術(shù)。然而根據(jù)美國全國住院樣本數(shù)據(jù)庫（Nationwide Inpatient Sample database）所提供的資料顯示無論對于動脈瘤未破裂或已破裂的患者而言，夾閉術(shù)較栓塞術(shù)需要更長的住院時間及更高的住院總花費[7]，而介入栓塞術(shù)以其微創(chuàng)、安全、易操作、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸被患者及醫(yī)師所親賴。作者在長期的臨床護(hù)理工作中總結(jié)出：腦動脈瘤患者術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理是介入栓塞術(shù)治療獲得成功的關(guān)鍵，護(hù)士只有對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的治療和護(hù)理要點充分掌握，才能及早預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前的準(zhǔn)備充分，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、意識及精神癥狀、瞳孔、肢體感覺和運動、穿刺部位及足背動脈搏動，密切注意患者頭痛是否加重、是否出現(xiàn)失語等情況，才能預(yù)防或盡早發(fā)現(xiàn)微腦血管痙攣、瘤體破裂、下肢靜脈血栓形成、栓塞后綜合癥等問題。這些護(hù)理要點均要求護(hù)士必須觀察到位、護(hù)理到位、多與患者和家屬溝通，所以護(hù)理人員的嚴(yán)密觀察與術(shù)后監(jiān)測是預(yù)防、減少術(shù)后并發(fā)癥的中心環(huán)節(jié)。臨床護(hù)理工作必須緊跟介入技術(shù)的發(fā)展趨勢，進(jìn)一步嚴(yán)格護(hù)理操作規(guī)范，保證患者獲得滿意的介入治療效果。

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