提拉法肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用及護理體會

吳旋華

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，浙江 杭州 310006）

國外Belghiti[1]和國內(nèi)彭淑牖教授[2]等提出并改進的前入路繞肝提拉法有別于常規(guī)切肝方法，是一種以游離肝后下腔靜脈前隧道，穿過彈性材料繞肝提拉肝臟，然后應(yīng)用超聲刀從前入路切肝為特點的新方法。其關(guān)鍵之處在于肝后下腔靜脈前隧道的游離。由于其簡便、安全、出血量少、對肝組織上的腫塊干擾小，被認(rèn)為是目前肝臟切除手術(shù)的首選方法。然而國內(nèi)外能實施該手術(shù)的單位并不多見，為此，自2008年7月至2008年11月，我們嘗試應(yīng)用該術(shù)式治療了7例患者，現(xiàn)將臨床應(yīng)用及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組7例。4例男性，3例女性，年齡25～56歲，平均45歲，3例為巨大血管瘤，其中2例占據(jù)整個右半肝，行右半肝切除，1例占據(jù)Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段行聯(lián)合桿段切除；2例為復(fù)雜左肝內(nèi)膽道結(jié)石，行左半肝切除；2例為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，1例行左三葉切除，1例行左半肝切除。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和臨床實踐，我們總結(jié)了5大步驟：①尋找肝上下腔靜脈陷窩：先打開冠狀韌帶，暴露肝上下腔靜脈，然后顯露肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈共干之間的一個自然切跡，推開切跡前方的疏松組織，顯露袋狀隱窩，即肝上下腔靜脈隱窩。②肝后下腔靜脈前隧道下口的尋找和處理：游離肝十二指腸韌帶，導(dǎo)尿管環(huán)套肝十二指腸韌帶，以便出血時的控制；然后用皮膚拉鉤拉起肝十二指腸韌帶，沿十二指腸邊緣打開后腹膜，即可暴露肝下下腔靜脈，切開其與尾葉間腹膜，部分牽開尾葉，沿下腔靜脈前方向上游離；此處常有3支左右垂直分布的肝短靜脈，解剖相對固定，將之離斷結(jié)扎。③打通肝后下腔靜脈前隧道：緊貼尾狀葉的后方下腔靜脈前方并沿其中線，伸入長止血鉗，小心向頭側(cè)肝上靜脈陷窩方向分離推進，分離約5～7cm后，于肝上靜脈陷窩處手指引導(dǎo)，可觸及一層隔膜，將之穿破，表明肝后隧道已形成。④繞肝提拉：將8F普通導(dǎo)尿管頭端用石蠟油潤滑后，用從肝后下腔靜脈前方隧道伸出的血管鉗夾住并小心退出此間隙，即可將導(dǎo)尿管環(huán)繞肝臟，將導(dǎo)尿管以適度的力量向上提拉，即將肝臟與下腔靜脈間間隙分離和增大。⑤斷肝：根據(jù)病變部位解剖肝門，結(jié)扎患側(cè)肝動脈及門靜脈；然后以超聲刀沿正中裂前入路斷肝，肝周韌帶一般在斷肝后游離，這樣可避免對腫塊等的擠壓。

1.3 結(jié)果

6例順利完成手術(shù)，1例肝血管瘤在分離肝后下腔靜脈隧道時上1/3處出血而放棄此法，出血先將繞肝帶放松，讓肝臟恢復(fù)原位，以其自身重量壓迫，肝表面覆蓋紗條用手指局部壓迫后止血，出血部位可能是肝上下腔靜脈和肝右靜脈間的一個變異小血管，因為術(shù)中情況不明未盲然操作。手術(shù)中出血在300～500mL，肝十二指腸韌帶未予以阻斷，術(shù)后患者均恢復(fù)順利并痊愈出院。

2 護理體會

2.1 心理護理

認(rèn)真做好心理指導(dǎo)，積極與患者建立良好的護患關(guān)系，關(guān)心患者，及時準(zhǔn)確掌握患者的情況，為患者創(chuàng)造樂觀心境，同時介紹該手術(shù)的主要內(nèi)容和優(yōu)點，增強對手術(shù)的信心。術(shù)前通過患者的人格類型、心理狀態(tài)的正確評估及有效的心理護理，對患者的術(shù)后康復(fù)有重要的影響。

2.2 術(shù)前肝功能儲備的檢測

除常規(guī)檢查外，肝功能儲備的檢測非常必要和重要，對判斷手術(shù)肝切除的范圍以及術(shù)后肝功能的恢復(fù)至關(guān)重要，也是循證醫(yī)學(xué)和避免術(shù)后醫(yī)患糾紛的重要舉措，以往醫(yī)護人員對一般的肝切除手術(shù)的肝儲備功能的檢測不是十分重視，但一旦術(shù)中或術(shù)后出血等，加上手術(shù)創(chuàng)傷的打擊就會嚴(yán)重影響到肝功能的恢復(fù)，如果術(shù)前充分了解了患者的肝儲備功能，對正確地分析病情和合理的處理無疑起到了指導(dǎo)作用。

2.3 凝血功能的觀測

圍手術(shù)期靜脈補充維生素K130～40mg/d，以增加凝血機制功能，同時密切監(jiān)測血小板和凝血功能（包括3P試驗），尤其是凝血酶原時間和纖維蛋白原，以前，不管是肝功能的Child分級還是改良的肝功能的Chilad分級，均沒有重視纖維蛋白原這一指標(biāo)，然而，我們通過大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原很低的患者，凝血功能很難糾正到正常，而且切口容易滲血，我們一方面通過輸新鮮血漿，另一方面從靜脈補充纖維蛋白原（0.5g，靜脈滴注，Bid）和凝血酶原復(fù)合物（400單位，靜脈滴注，q8h），本組1例患者術(shù)后第7天，發(fā)現(xiàn)腰部大片瘀斑，切口滲血明顯，我們除采取上述方法外，還進行了加壓包扎止血的方法，效果良好，當(dāng)瘀斑不再繼續(xù)擴大時，采取紅外線局部理療散瘀，效果非常明顯。

2.4 防治肝功能蘇衰竭

由于肝臟對缺氧的耐受力較差，術(shù)后即刻給予低流量氧氣吸入，3～4L/min，持續(xù)吸氧3～4d，以提高血氧濃度，增加肝細(xì)胞的供氧量，以利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)，并靜脈補充支鏈氨基酸，靜滴人體白蛋白、血漿及充分的維生素C，以促進蛋白質(zhì)的合成，糾正低蛋白血癥；術(shù)后頭3d，每天給予地塞米松10mg靜脈注射，以減輕肝臟對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力；在胃腸減壓期間，大量消化液的丟失以及手術(shù)對機體的影響，使得水分、蛋白質(zhì)、無機鹽等的需要量明顯增加，因此補充足夠的體液和電解質(zhì)，定時監(jiān)測患者各項化驗指標(biāo)十分重要，充足的血容量，不僅有利于毒素物質(zhì)的代謝，也將有利于避免肝腎綜合征的發(fā)生；密切觀察患者精神癥狀，以警惕有無肝昏迷的發(fā)生，對精神狀態(tài)較差或出現(xiàn)譫妄、雙手顫動等患者，可檢測血氨，并注意補充精氨酸和支鏈氨基酸，糾正可能的誘因。

2.5 腹腔引流管的護理

保持引流管通暢和觀察引流液的性質(zhì)是肝切除術(shù)后的護理重點[3]。腹腔內(nèi)出血可出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)或數(shù)日內(nèi)，護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及引流情況，尤其應(yīng)注意腹腔引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化[引，重視患者有無腹脹、腹痛等不適主訴。本組患者無膽漏、出血現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)后2～7d拔腹腔引流管，2例少量腹水，2例合并少量胸水，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。如每小時引流量超過200mL，呈鮮紅色，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，以警惕肝創(chuàng)面大出血發(fā)生。

2.6 預(yù)防肺部感染

由于全麻、氣管插管損傷氣管粘膜、手術(shù)創(chuàng)傷損傷膈肌及術(shù)中術(shù)后臥床時間相對較長等的影響，使呼吸道分泌物增多，手術(shù)切口疼痛及臥床休息，致使呼吸道分泌物滯留，護理措施：指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽排痰，但應(yīng)避免用力，以免傷口裂開，經(jīng)常翻身、拍背，但應(yīng)避免劇烈活動，以免術(shù)后引起肝斷面摩擦出血。術(shù)后常規(guī)霧化吸入，2次/d，霧化吸入中加入地塞米松5mg，持續(xù)3～5d，做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防醫(yī)院感染。對合并中量胸水時，應(yīng)該B超定位后胸穿抽取胸水，同時應(yīng)該積極糾正低蛋白血癥等[4]。

3 小 結(jié)

總之，前入路肝切除手術(shù)是一種安全可靠的全新切肝方法，報道極少，熟悉該手術(shù)的特點并加強圍手術(shù)期的精心護理和術(shù)后并發(fā)癥的觀察將是保證手術(shù)成功的重要保證。

[1]Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver ：a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization[J].J Am Coll Surg,2001,193 (1) ：109-111.

[2]彭淑牖,李江濤,曹利平,等.繞肝提拉法前入路肝切除術(shù)(附6例臨床報告)[J].中國實用外科雜志,2003,23(10)：598-600.

[3]鄭樹森.肝切除技術(shù)現(xiàn)況和進展[J].中國實用外科雜志,2005,25(2)：65-67.

[4]Aydin U,Yazici P,Kilic M,et al.Bimanual 'bi-finger' liver hanging maneuver： an alternative and safe technique for liver hanging[J].HPB (Oxford),2007,9(3)：195-198.