心外科術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸1例

于麗華 于麗榮

（1 山東省濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濰坊 261206；2 山東省濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261206）

1 病例資料

患者男性，3歲，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音，口唇發(fā)紺2年余入院。診斷為法洛四聯(lián)征。入院后在全麻低溫體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)征根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后22天復(fù)查時(shí)B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔大量積液，患兒無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣、心悸、低熱、盜汗等不適癥狀。體征：T 37℃，P 120次/分，R 20次/分，BP85/50mmHg，右側(cè)肋間隙略顯飽滿(mǎn)，胸骨正中見(jiàn)一12cm手術(shù)瘢痕，右肺呼吸音低，叩診呈濁音，肝臟肋下2cm可觸及。輔助檢查：血常規(guī)正常。心電圖示竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。B超示法洛四聯(lián)征術(shù)后，右側(cè)胸腔積液（大量）。入院后行胸腔穿刺引流出乳白色胸水，結(jié)合胸水檢查結(jié)果，考慮為乳糜胸。治療措施：①行右側(cè)胸腔閉式引流。②低脂飲食。③靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白，必要時(shí)輸血漿，保證能量攝入。④注意預(yù)防感染，保持引流通暢。⑤繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療。⑥定期復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能。經(jīng)以上治療，患兒病情好轉(zhuǎn)，治愈出院。

2 討 論

胸膜腔積聚乳糜液稱(chēng)乳糜胸（chylothorax)。絕大多數(shù)乳糜胸是由于疾病和胸部手術(shù)時(shí)誤傷胸導(dǎo)管所致。胸部創(chuàng)傷致胸導(dǎo)管破裂，亦可產(chǎn)生乳糜胸，但創(chuàng)傷性乳糜胸很少見(jiàn)。乳糜胸在創(chuàng)傷后早期因乳糜液與血液相混常被誤診為血胸，一般延遲到創(chuàng)傷后1周左右傷員開(kāi)始進(jìn)食，乳糜量增多時(shí)才發(fā)覺(jué)胸液性質(zhì)疑似乳糜，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查而得到確診[1,2]。乳糜液有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的功能，因此并發(fā)感染者不多見(jiàn)。

2.1 乳糜胸的早期診斷

因?yàn)槿槊有厥够颊邌适Т罅矿w液、蛋白質(zhì)和脂肪，加重脫水、消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良，所以乳糜胸早期診斷甚為重要。對(duì)有以下情況時(shí)應(yīng)想到有乳糜胸的可能，及時(shí)作出判斷，明確診斷，以便盡早采取治療措施，防止病情延誤。①胸悶、氣促；②有胸腔積液的體征；③胸液量較多，雖然呈血性，但顏色較淡，且與胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血情況不符合；④胸穿或胸腔閉式引流后胸液量持續(xù)不減少；⑤胸液的顏色有血性逐漸變?yōu)榈S色或黃白色；⑥讓患者吃奶油制品，胸液量明顯增加；⑦胸液乳糜試驗(yàn)呈陽(yáng)性；⑧口服美藍(lán)無(wú)藍(lán)色胸液以排除食管破裂，亦有助于診斷。

2.2 乳糜胸的治療乳糜胸的治療可分為保守治療和手術(shù)治療兩種，但對(duì)手術(shù)治療的指征并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 保守治療的原則：對(duì)乳糜液量＜500mL/d者應(yīng)首選保守治療，并注意以下原則：①積極糾正全身情況，給予無(wú)脂、低脂、高糖、高蛋白質(zhì)飲食，適當(dāng)時(shí)還可給予中鏈三酰甘油（MU）食品，維持患者的營(yíng)養(yǎng)。②保持胸腔引流管的通暢，密切監(jiān)測(cè)乳糜液量。③胸腔內(nèi)注入四環(huán)素溶液等藥物及粘連劑，刺激臟層與壁層胸膜粘連閉合。④使用中草藥制劑，可使乳糜胸的治療病程縮短，是有效的治療手段。⑤適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防胸腔感染。

2.2.2 手術(shù)治療的原則：經(jīng)保守治療乳糜液量無(wú)減少趨勢(shì)，或乳糜液量較大疑有胸導(dǎo)管裂傷者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療即胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。乳糜胸是某些腫瘤開(kāi)胸手術(shù)后較常見(jiàn)且病死率較高的并發(fā)癥之一，故其預(yù)防及其重要，迄今為止尚無(wú)最佳預(yù)防及治療方案。國(guó)內(nèi)很多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)中低位預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管能有效預(yù)防乳糜胸的發(fā)生。

2.3 療效評(píng)價(jià)：①治愈：癥狀、體征消失，X線檢查正常；②好轉(zhuǎn)：癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn)，X線檢查胸腔積液減少；③未愈：癥狀、體征及X線檢查均無(wú)變化。

[1]王延明,臧玉林,張國(guó)平,等食管癌術(shù)后乳糜胸11例臨床分析[J].哈爾濱醫(yī)藥,1998,18(3)：16-18.

[2]Pattersson GA.Supradiapragmatic Ligation of the thoracic duct in intractable chylous sistula[J].Ann Thorac Surg,1981,32(1)：44.