醫(yī)學(xué)檢查信息關(guān)注表圖的建立及臨床應(yīng)用

王寧皎

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

醫(yī)療活動中每一個檢查和記錄，都傳遞著接受者實時的信息，重視這些信息，科學(xué)地積累和總結(jié)這些信息，是形成正確證據(jù)[1]的基礎(chǔ)，也是作出正確的臨床決策的前提。

1 檢查報告留存記錄的現(xiàn)狀及建立檢查信息關(guān)注表圖的意義

隨著人們對現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)檢查的認(rèn)識和重視，各種醫(yī)學(xué)檢查已成為醫(yī)療活動必不可少的環(huán)節(jié)。但是人們在重視檢查行為的同時并沒有重視檢查信息的收集和整理，忽略了對檢查信息的科學(xué)利用和分析。如常規(guī)體檢信息，不僅可以發(fā)現(xiàn)疾病，還可以得到平時的基礎(chǔ)水平值，隨著時間變化年齡增長，基礎(chǔ)值會有所改變，然而這種變化，有可能是正常生理過程，也有可能是發(fā)生了病理變化，必須聯(lián)系臨床和歷史檢查數(shù)據(jù)，進(jìn)行系統(tǒng)分析[2]，才能得出結(jié)論；又如患病時的檢查信息，其結(jié)果有一些會超出檢查項目設(shè)置的正常參考范圍，有一些雖沒有超出，但可能會異于平時的基礎(chǔ)值，要分析具體的變化程度和范圍，仍少不了進(jìn)行歷史數(shù)據(jù)的系統(tǒng)分析。歷史檢查信息，反映機體生理病理的變化過程，對個人而言，它可能是銜接前后的中間，也可能是峰回路轉(zhuǎn)的拐點，只有把它們聯(lián)系起來，才能形成有效的信息鏈，顯示出它的提示作用。對群體而言，只有每一個體規(guī)范的集合才能形成有效的證據(jù)。但是目前檢查報告留存記錄的現(xiàn)狀往往存在較大的隨意性[3]和即用性，收集缺乏規(guī)范的格式，造成無論是個人信息的歷史延續(xù)，還是群體信息的統(tǒng)計分析，都難以形成觀察體系，對醫(yī)療觀察和分析帶來了困難，成為值得思考的問題。

2 檢查信息關(guān)注表圖的建立及操作模式

通過探索和實踐，建立檢查信息關(guān)注表圖成為理想的工具，它幫助我們便捷地收集、科學(xué)地整理，這些隨時間變遷而越來越顯得重要的檢查數(shù)據(jù)，提供一個關(guān)注、歸納、分析的平臺，達(dá)到形成證據(jù)，正確分析判斷的目的。檢查信息關(guān)注表圖由檢查信息記錄表和檢查信息示意圖組成，以不同的表現(xiàn)形式和視覺角度向觀察者提供不同需求的檢查信息。

為了正確發(fā)揮檢查信息關(guān)注表圖的分析作用，在項目設(shè)置上，應(yīng)具有真實性、系統(tǒng)性、可溯源性、可比性和可分析性。真實性就是如實地保留和再現(xiàn)原始檢查報告的內(nèi)容，反映檢測實時的機體狀況；系統(tǒng)性就是在關(guān)注表圖制做上按規(guī)律有系統(tǒng)地進(jìn)行整理記錄，對特別關(guān)注的項目能起互相映證作用；可溯源性就是每個數(shù)據(jù)的來源都可追查，是數(shù)據(jù)質(zhì)量保證的標(biāo)志；可比性就是關(guān)注表圖中的同一個項目，不僅能包容不同來源的檢查數(shù)據(jù)，而且能通過轉(zhuǎn)換使其具有統(tǒng)一的表達(dá)形式便于比較；可分析性就是形成的關(guān)注表圖應(yīng)能滿足觀察者所需信息，并簡明扼要展示關(guān)注項目檢查數(shù)據(jù)的變化及變化的過程和程度。

檢查信息關(guān)注表圖的操作分四個步驟：①按照記錄表格式，依次填入檢查報告的相關(guān)信息，形成原始數(shù)據(jù)記錄表；②針對各種觀察需要，對特別關(guān)注的項目進(jìn)行局部轉(zhuǎn)換使其具有可比性[4]；③繪制快速查看示意圖，展示當(dāng)前需要特別關(guān)注的信息；④將整理過的檢查報告裝訂保存?zhèn)洳椤?/p>

3 檢查信息關(guān)注表圖的基本項目設(shè)置

檢查信息記錄表的項目設(shè)計，橫向設(shè)置各種信息項目，如檢查編號，該項關(guān)系檢查報告的可溯源性；與上次間隔天數(shù)，表示檢測數(shù)值在某一時段的變化；正常參考值，約束著各檢查單位檢測結(jié)果的可比性；診斷治療摘要，提示醫(yī)療干預(yù)的效果；等。縱向記錄檢查數(shù)值，值型可以是數(shù)值型、或百分比型、或定性型、或文字型，根據(jù)臨床檢查的項目而定。

在檢查信息示意圖的項目設(shè)計上，充分發(fā)揮圖形表現(xiàn)力強和計算機功能的優(yōu)勢，將需要特別關(guān)注的項目和信息，以最能表現(xiàn)其特征的最簡捷的圖、線表達(dá)出來，對觀察者起到提示作用。示意圖的信息來自記錄表，內(nèi)容按不同的觀察需求進(jìn)行轉(zhuǎn)換，圖型可以是折線圖、或柱狀圖，或?qū)⒈韴D的內(nèi)容合并顯示等。如需要以時間為主要觀察因素，分析變化的速度，可以時間為單位做圖，如以檢測值變化為主要觀察因素，分析變化的幅度，則可以檢測值為重點做圖。

4 檢查信息關(guān)注表圖的臨床應(yīng)用

檢查信息關(guān)注表圖可應(yīng)用于不同臨床類型的人群，如預(yù)防為主型，這類人群當(dāng)前為健康或亞健康狀況，或多或少地存在某些健康困擾，如家族中具有某種遺傳性疾病，或家族聚集傾向性疾??；進(jìn)入易發(fā)生某些疾病的年齡時段；具有易產(chǎn)生某些疾病的體質(zhì)或體型；從事某種易受侵害的職業(yè)，身處存在污染的環(huán)境；等，用關(guān)注記錄表建立長期系統(tǒng)的檢查記錄，用關(guān)注示意圖將可能出現(xiàn)問題的檢查關(guān)注項目突顯出來，便于觀察和分析變化趨勢，進(jìn)行有效預(yù)防。

診斷治療型，這類人群處在疾病發(fā)生時期，正在進(jìn)行檢查等待做出診斷、或接受治療，這時最需要關(guān)注的主要是那些與臨床診斷相關(guān)的檢查項目和異常檢查結(jié)果，建立系列[5]關(guān)注表圖，如肝功能檢查系列、腎功能檢查系列、心功能檢查系列等，檢查項目相互映證，進(jìn)行分析，也可以選擇1、2項直接而敏感的能夠顯示疾病特征、或反映治療效果的檢查項目，重點觀察變化，利用關(guān)注示意圖動態(tài)性、直觀性強的特點，及時發(fā)現(xiàn)、及時分析、及時處理，及時控制疾病。

維持穩(wěn)定型，這類人群處于有原發(fā)性疾病長期用藥控制，或有慢性疾病處于穩(wěn)定時期，容易受到環(huán)境等諸多因素的影響而原發(fā)病加重，或進(jìn)入活動變，或疑似復(fù)發(fā)，或并發(fā)其他疾病，這時特別需要關(guān)注檢查結(jié)果與既往相比是屬于正常波動，還是有了質(zhì)的改變，通過檢查信息關(guān)注表圖就可以對這些長期觀察的關(guān)鍵項目進(jìn)行有效比對，結(jié)合歷史和現(xiàn)在的檢查結(jié)果綜合分析，明確診斷，指導(dǎo)用藥[5]。

綜上所述，檢查信息關(guān)注表圖從尊重客觀事實出發(fā)，通過對原始檢查信息科學(xué)的收集整理，形成可溯源的信息鏈，用記錄表和示意圖的形式，系統(tǒng)的連續(xù)的可比的展示出來，不僅為臨床提供快速分析判斷的平臺，而且是臨床檢查數(shù)據(jù)科學(xué)總結(jié)并形成證據(jù)的重要信息來源。

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