靜脈導(dǎo)管血流頻譜監(jiān)測在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價值

葛群 李東至

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產(chǎn)前診斷中心，廣東 廣州 510623）

靜脈導(dǎo)管（Ductus venosus，DV）是胎兒肝臟內(nèi)一條纖細(xì)的血管，位于臍靜脈竇和下腔靜脈之間。這是胎兒循環(huán)中的一條重要通道。DV的血流情況直接反應(yīng)胎兒循環(huán)狀況及宮內(nèi)情況，因此也是產(chǎn)前超聲極為關(guān)注的研究領(lǐng)域之一。本文就DV的超聲顯像、正常血流頻譜、異常改變以及在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1 DV的血流頻譜參數(shù)

DV結(jié)構(gòu)細(xì)小，呈喇叭管狀，入口窄，起始于臍靜脈竇，出口稍寬，止于下腔靜脈入右房處左側(cè)，全長1～2cm，其內(nèi)徑與胎兒孕周呈線性關(guān)系，隨孕周而漸寬［1］。DV深藏隱蔽，但根據(jù)它的解剖位置、比鄰關(guān)系及特征性的花色血流，彩色超聲正確檢出并獲取血流頻譜也并非困難，檢出率可達(dá)94%甚至100%［2］。文獻(xiàn)報道［3］，胎兒 DV 最早在8～10周就可以經(jīng)腹獲取頻譜。正常胎兒DV血流頻譜呈三相波形，表現(xiàn)為“兩峰一谷”：①心室收縮期波峰（S）；②心室舒張期波峰（D）；③心房收縮期波峰（谷）（a）。超聲多普勒檢查一般測量以下參數(shù)指標(biāo)：①心室收縮期峰值速度（S）；②心室舒張期峰值速度（D）；③心房收縮期峰值速度（a）；④時間平均最大流速（Vm）。計算以下參數(shù)：①DV阻力指數(shù)=（S-a）／S（DVRI），也稱前負(fù)荷指數(shù)；②DV 搏動指數(shù)=（S-a）／Vm（DVPI）；③靜脈峰值流速指數(shù)=（S-a）／D（PVIV）；④S／a。文獻(xiàn)報道［4］，正常胎兒 DV的S、D、a值是隨著孕周增加而增加，而DVPI、DVRI、S／a隨著孕周增加而漸低。這種生理性改變主要與胎盤胎兒循環(huán)阻力隨孕周下降以及胎兒心臟順應(yīng)性下降有關(guān)。正常情況下DV的壓力高于右心房，故心房收縮期無反向血流，a波始終保持正向。

2 DV血流頻譜檢測的臨床應(yīng)用

作為胎兒血液循環(huán)的一條重要通道，DV將20%～30%［5］的富含氧和營養(yǎng)物質(zhì)的胎血由臍靜脈直接運(yùn)送進(jìn)入下腔靜脈，回流入右心房，再通過卵圓孔進(jìn)入左房左室，直接供應(yīng)顱腦、心臟等重要臟器的生長發(fā)育。在病理狀態(tài)下，如胎兒心臟發(fā)育異常、嚴(yán)重心律失常、宮內(nèi)缺氧、貧血等，胎兒體內(nèi)血流動力學(xué)出現(xiàn)相應(yīng)的保護(hù)性反應(yīng)，這將直接影響DV的血液分流量、流速等。產(chǎn)前多普勒超聲取樣DV，通過其血流頻譜的改變來評價胎兒循環(huán)狀態(tài)及宮內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)異常。

2.1 心臟畸形 胎兒心臟畸形的超聲檢查一般在孕18～24周進(jìn)行。但Teixeira等［6］報道，部分胎兒心臟發(fā)育異常在孕早期會出現(xiàn)DV的a波缺失（或反向）及DVPI增高。Chelemen等［7］在2010年通過一個大樣本研究，40 905例未合并心臟異常的胎兒中僅有2.1%出現(xiàn)異常a波（缺失或反流），而85例發(fā)現(xiàn)心臟異常的胎兒中，出現(xiàn)a波缺失或反流的達(dá)28.2%。孕早期胎兒心臟發(fā)育異常或嚴(yán)重的心律失常引起心臟舒張功能受損，為了對抗前向血流阻力，心房收縮加強(qiáng)，引起部分血流反流至大的靜脈，這可以解釋孕早期出現(xiàn)的DV短暫的反流（即a波改變）［8］。研究發(fā)現(xiàn)，NT異常增厚聯(lián)合DV異常a波2項指標(biāo)，可使先天性心臟畸形的檢出率由28.9%增至40.0%。薛敏等［9］檢查了800例孕11～14周胎兒DV頻譜，報道其頻譜異常在早期篩查胎兒先天性心臟畸形中的敏感度達(dá)91%，特異性達(dá)93.2%，認(rèn)為胎兒DV頻譜異常可以作為早期胎兒先心的一項篩查指標(biāo)。DV血流頻譜檢查不僅可以作為早期發(fā)現(xiàn)胎兒先心的有效篩查指標(biāo)之一，還可以作為合并先心胎兒判斷預(yù)后的一項指標(biāo)。Baez等［10］對54例合并先心的胎兒行DV監(jiān)測并隨訪，發(fā)現(xiàn)DVPIV在非存活胎兒中明顯高于存活者，而所有預(yù)后不良的胎兒先心合并水腫病例，DVPIV均明顯增高。因此，DV頻譜可以作為預(yù)測先心胎兒預(yù)后、死亡風(fēng)險的一項指標(biāo)。

2.2 宮內(nèi)窘迫 DV還可用于評估胎兒宮內(nèi)狀況，尤其是胎兒生長受限（FGR）。胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時出現(xiàn)缺血缺氧，血液循環(huán)優(yōu)先供應(yīng)胎兒心腦等重要臟器，這是胎兒出現(xiàn)的代償性保護(hù)反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)［11］，DV的血管壁內(nèi)未發(fā)現(xiàn)括約肌組織，但存在一層貫穿全長的平滑肌細(xì)胞和一個嵴樣結(jié)構(gòu)［12］，推斷這兩者承擔(dān)了括約肌的功能。而肝內(nèi)門脈系統(tǒng)的管壁平滑肌豐富，富含a-腎上腺素能受體，對胎兒體內(nèi)缺氧引起的兒茶酚胺敏感。因此，血流量的調(diào)控除了DV本身通過括約肌樣結(jié)構(gòu)來調(diào)整管徑外，還通過肝內(nèi)門脈括約肌改變管徑來間接調(diào)控DV分流量。胎兒宮內(nèi)缺氧時，DV分流量與臍靜脈血流量的比值會明顯增加［13］，流向右房的含氧血也相對增加，以保證缺血缺氧狀態(tài)下心腦臟器的血供。同時DV頻譜也會發(fā)生相應(yīng)的改變。嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧時，胎兒心功能受損，心輸出量下降，心房代償性收縮加強(qiáng)，中心靜脈壓增高，表現(xiàn)為DV a波缺失或反向。這常提示不良的妊娠結(jié)局，需要臨床根據(jù)孕周緊急采取措施中止妊娠。越來越多的學(xué)者認(rèn)可DV對于決定胎兒分娩時機(jī)的價值。研究發(fā)現(xiàn)，DV的a波改變，是距離胎兒宮內(nèi)死亡時間最近的一個血流動力學(xué)參數(shù)［14］，甚至晚于動脈系統(tǒng)血流出現(xiàn)異常。因此，F(xiàn)GR胎兒懷疑宮內(nèi)窘迫時，檢測DV頻譜，結(jié)合孕周、動脈系統(tǒng)指標(biāo)，是判斷是否終止妊娠的有效指標(biāo)。因此，在最近提出的一種監(jiān)護(hù)和評估FGR胎兒及水腫胎兒宮內(nèi)安危的心血管評分體系中［15，16］，靜脈系統(tǒng)（DV、臍靜脈、肝靜脈）血流頻譜改變在5項評分標(biāo)準(zhǔn)中占了2項，意義重大。

2.3 胎兒貧血 胎兒宮內(nèi)貧血是產(chǎn)前常見多發(fā)的疾病之一，胎兒貧血最常見也是最具有代表性的疾病就是α-地中海貧血，在南亞地區(qū)，如泰國、我國廣東、廣西地區(qū)等發(fā)病率最高可達(dá)14.95%［17］。目前研究較為成熟的是大腦中動脈收縮期峰值血流速度用于預(yù)測胎兒貧血［18］。但越來越多的學(xué)者開始研究重型α-地貧胎兒的DV改變。Lam等［19］觀察了102例重型α-地貧胎兒，發(fā)現(xiàn)大部分病例出現(xiàn)DV的前向血流速度增快（即S、D流速增加），而DVPI、DVRI、PVIV正?；驕p低。Tongsong等［20］測定50例重型α-地貧胎兒的DV血流參數(shù)，也發(fā)現(xiàn)DVPI、DVRI、PVIV較正常值減低。這提示宮內(nèi)貧血胎兒在低氧、血粘度降低、血容量過多的高心輸出量狀態(tài)下，胎兒血流動力學(xué)發(fā)生代償反應(yīng)，在DV上也相應(yīng)出現(xiàn)改變。因此，DV檢測對于發(fā)現(xiàn)早期重型α-地貧改變，鑒別水腫胎的病因有著重要意義。

2.4 胎兒染色體異常 目前關(guān)于孕早期篩查胎兒染色體的研究層出不窮，DV也逐漸成為學(xué)者關(guān)注的篩查方法之一。Martinez等［21］在4年內(nèi)完成6 120例孕11～13+6周胎兒的頸后透明層厚度（Nuchal translucency，NT）及DV頻譜檢查，206例出現(xiàn)DV的a波缺失或反流，其中61例（29.6%）胎兒證實(shí)染色體核型異常。2010年Maiz等［22］報道，孕11～13周時，胎兒DV出現(xiàn)異常a波聯(lián)合胎兒頸后透明層厚度、母親血清PAPP-A及游離βhCG水平這3項指標(biāo)可將胎兒染色體異常的檢出率提高至96%（假陽性率2.6%）。用于篩查染色體的異常DV頻譜主要表現(xiàn)為a波缺失或反流。孕早期染色體異常胎兒多數(shù)伴有心肌發(fā)育遲緩，尤其是收縮單位發(fā)育落后［23］，且多數(shù)染色體異常胎兒會伴有不同程度心臟發(fā)育異常，這些結(jié)構(gòu)和功能的異常加上胎兒早期生理性的心室低順應(yīng)性和胎盤高阻力，均可造成胎兒DV的a波改變。

綜上所述，DV在評估胎兒心功能、宮內(nèi)狀況改變方面的作用和地位越來越受到推崇。它可以較為直觀地反映胎兒宮內(nèi)狀況，對于判斷妊娠預(yù)后及指導(dǎo)產(chǎn)科臨床處理，有著重要意義。

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