非脫垂子宮陰式子宮切除術(shù)56例臨床分析

姬美蘭

（江蘇省徐州礦務(wù)集團第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221011）

近年來，隨著婦科手術(shù)的逐漸完善，婦科微創(chuàng)技術(shù)不斷提高，有關(guān)子宮切除手術(shù)途徑的探討多有報道，子宮切除手術(shù)逐漸由開腹式轉(zhuǎn)變?yōu)殛幨?，且國?nèi)外均已逐步向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展[1,2]。陰式子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹腔不受干擾、出血少、術(shù)后疼痛輕、康復快，腹壁無瘢痕等優(yōu)點。陰式子宮切除術(shù)符合微創(chuàng)的觀念，受到醫(yī)患越來越多關(guān)注[3,4]。本文回顧徐州礦務(wù)集團第二醫(yī)院婦產(chǎn)科2009年1月至2010年1月期間通過對有手術(shù)指證的非脫垂子宮，要求行子宮切除的患者，實施了陰式子宮切除術(shù)的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組56例患者，年齡37～60歲，平均年齡46歲，均有陰道分娩史。術(shù)前均行B超檢查，子宮大小如孕6～12周，有腹部手術(shù)史23例。病例選擇標準為經(jīng)產(chǎn)婦子宮活動度好盆腔無廣泛黏連子宮良性病變。排除惡性病變及陰道炎，所有患者符合陰式子宮切除術(shù)的指征。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，膀胱截石位。找到宮頸與陰道黏膜交界即膀胱溝，在其下方0.3cm處環(huán)行切開陰道黏膜達宮頸筋膜，用剪刀銳性分離宮頸膀胱間結(jié)締組織。手指上推膀胱達腹膜反折，并充分推開分離膀胱宮頸韌帶，使膀胱及輸尿管完全遠離子宮。剪開陰道直腸筋膜達子宮直腸窩腹膜，緊貼宮頸分別向兩側(cè)剪開陰道后穹隆、腹膜及骶韌帶，進入腹腔。將宮頸向一側(cè)下方牽拉，使主韌帶與宮頸成角，緊貼宮頸剪斷左、右主韌帶，不縫扎，上推主韌帶斷端，暴露子宮動脈主干，鉗夾，縫扎，剪斷子宮動脈，上推子宮動脈過闊韌帶無血管區(qū)，充分剪開闊韌帶前后葉，使宮旁組織與子宮分離，在兩側(cè)宮角處分別鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，于鉗夾線內(nèi)側(cè)切斷，用10號絲線雙重結(jié)扎斷端。向外牽拉子宮。取出子宮后仔細檢查有無活動性出血，關(guān)閉盆腔腹膜，縫合陰道殘端，陰道填塞碘伏紗布。

2 結(jié) 果

56例患者手術(shù)時間35～180min，平均67min，術(shù)中出血50～380mL，平均180mL，體溫3d恢復正常，術(shù)后24h取出陰道紗布，48h拔尿管。全部患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無膀胱、直腸、輸尿管損傷，均痊愈出院。術(shù)后3個月隨訪，無遠期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷為子宮肌瘤41例，功能失調(diào)性子宮出血7例，子宮腺肌瘤5例，宮頸上皮內(nèi)瘤變3例。

3 討 論

非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)是近年來備受青睞的微創(chuàng)手術(shù)方式，尤其適用于高血壓、糖尿病、肥胖者[5-7]。本組資料中我們采用陰式子宮切除術(shù)治療56例有手術(shù)指證的非脫垂子宮患者，全部患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無膀胱、直腸、輸尿管損傷，均痊愈出院，術(shù)后3個月隨訪，無遠期并發(fā)癥發(fā)生，取得較好的治療效果。傳統(tǒng)的陰式子宮切除手術(shù)翻出子宮多有困難，隨著手術(shù)技巧的改進和成熟，該術(shù)式的臨床應(yīng)用范圍逐步得到拓展[8]。對于非脫垂≤80d妊娠子宮大小的良性病變患者，有切除子宮的手術(shù)指征，陰式子宮切除是一種理想術(shù)式。但對于手術(shù)適應(yīng)證的掌握目前陰式子宮切除術(shù)對子宮大小尚無嚴格限制，但子宮越大，手術(shù)難度越大，子宮體積＜12周孕，重量在500g左右，經(jīng)陰道切除是安全的。也有報道，重量＞1120g，子宮20周孕大，陰式手術(shù)成功且效果滿意[9]。有以下情況應(yīng)列為相對禁忌證：①未婚未育；②子宮內(nèi)膜異位癥；盆腔重度粘連；③附件可疑惡性病變；懷疑子宮肌瘤肉瘤樣變。國內(nèi)外對經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的研究表明，陰式子宮切除術(shù)優(yōu)點：①利用陰道這一天然通道進行手術(shù)，腹腔臟器干擾少；②術(shù)后吸收熱程度及發(fā)生率低，術(shù)后患者疼痛輕；③術(shù)后恢復快，住院時間短；④腹部無切口，腹壁無瘢痕、美觀[10-12]。隨著人們生活條件及審美程度的提高，婦科領(lǐng)域一些疾病的手術(shù)方式已成為當今婦產(chǎn)科學界探討的目標[13,14]。非脫垂子宮陰式切除術(shù)（TVH）的安全性和可行性近年來在臨床已得到證實，但要求術(shù)者熟悉盆腔、陰道各器官的解剖關(guān)系，具備熟練的陰道手術(shù)技巧，正確選擇非脫垂子宮陰式切除的適應(yīng)證，此外，對于手術(shù)還應(yīng)注意，術(shù)前要做好充分的評估：包括子宮的活動度、形態(tài)、陰道的寬松度及子宮病變的性質(zhì)等情況，了解患者是否具備經(jīng)陰道切除的條件，術(shù)者要熟悉盆腔各器官的解剖關(guān)系，正確尋找宮頸陰道黏膜分界處，以利于陰道黏膜與膀胱之間組織的分離，切開陰道黏膜深達宮頸筋膜層，準確分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙?？傊敲摯棺訉m陰式切除術(shù)具有損傷小，恢復快，住院時間短，費用低，腹壁不留疤痕等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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