急性腸梗阻的臨床診療分析與研究

馬衛(wèi)平 李金利

（山西省運城市中心醫(yī)院，山西 運城 044000）

急性腸梗阻（acute obstruction，AO）是普通外科常見的急腹癥之一。具體發(fā)病原因涵蓋范圍廣，病情多變，在明確為腸梗阻診斷后，首要問題是根據(jù)體征考慮為不全腸梗阻還是完全性腸梗阻，判斷是否有腸缺血或腸絞窄的存在。若處理不當(dāng)，會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至感染中毒性休克死亡，因此對于急性腸梗阻應(yīng)該選擇恰當(dāng)?shù)脑\療措施。本研究對運城市中心醫(yī)院2005年1月至2010年12月間收治的80例急性腸梗阻的臨床癥狀、體征、診療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共入選80例。男43例，女37例，年齡13～67歲，平均48歲。其中粘連性腸梗阻（有腹部手術(shù)史）32例，占40%；腫瘤性梗阻28例，占35%；腹外疝嵌頓10例，占12.5%；腸套疊5例，占6.25%；腸扭轉(zhuǎn)3例，占3.75%；腸系膜血管卒中引起的血運性腸梗阻2例，占2.5%。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者腹痛腹脹80例（100.0%），嘔吐68例（85%），停止排氣排便72例（90%），發(fā)熱23例（28.75%），腹部壓痛70（87.5%），血便8例（10%），腸型53例（66.25%），腹肌緊張18例（22.5%），腹部包塊16例（20%）。

1.3 診斷依據(jù)

根據(jù)既往有腹部、盆腔手術(shù)史或外傷史，或有腹膜炎病史者，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀，結(jié)合腹部X線平片（腹部平片顯示腸積氣或氣液平為100%）、B超、CT提示為腸梗阻。

1.4 治療方法

初期組20例有8例為粘連性腸梗阻保守治療后痊愈，另有12例腹膜炎體征嚴(yán)重，采用急診手術(shù)治療。中期組40例有2例為粘連性腸梗阻保守治療治愈，另有38例施行手術(shù)，保守時間24～48h，無緩解且逐漸加重。晚期組20例2例為粘連性不全腸梗阻，保守治療后治愈，18例行開腹手術(shù)。所行手術(shù)方式：腸粘連松解術(shù)18例，小腸部分切除術(shù)13例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)3例，腸套疊復(fù)位術(shù)4例，小腸、回盲部、結(jié)腸腫瘤切除一期吻合23例，腸造瘺術(shù)4例，疝內(nèi)容回納并疝囊高位結(jié)扎術(shù)3例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS11.5統(tǒng)計軟件對3組患者的腸管壞死例數(shù)、平均住院時間、治愈率和病死率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

根據(jù)臨床診斷及手術(shù)所見可以得出，腸梗阻病因中居前三位的是粘連、腫瘤和嵌頓疝。初期組無腸管壞死，住院時間平均9d；中期組局部腸管壞死10例占25%，平均住院時間12.5d；晚期組腸管壞死9例占45%，平均住院時間13d，初期手術(shù)組治愈率100%，病死率為0，中期組治愈率96.67%，病死率為3.33%，晚期組治愈率90%，病死率為10%。3組初期組的腸管壞死例數(shù)最低P＜0.05與中期組、晚期組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。初期組的病死率比晚期組低（P＜0.05）有統(tǒng)計學(xué)意義。中期組的病死率比晚期組低（P＜0.05）有統(tǒng)計學(xué)意義。住院天數(shù)比較（P＞0.05）無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

隨著生活水平的不斷提高，暴飲暴食及飲食結(jié)構(gòu)的改變逐漸成為新的生活習(xí)慣，腹部手術(shù)大量增加、惡性腫瘤發(fā)病率升高，造成急性腸梗阻的多發(fā)與高發(fā)。急性腸梗阻是不同原因引起的腸內(nèi)容物不能順利通過腸道。臨床表現(xiàn)主要為：腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便，腹部壓痛等。病因不同，引起全身病理生理的改變也不一致，對臨床治療意義最大的是按腸壁血液循環(huán)情況的分類：①單純性腸梗阻；②絞窄性腸梗阻。腸道梗阻的病因在不同年齡患者中所占的比例差距很大。曾有報道提出腸粘連是AO的主要原因，認(rèn)為疝和惡性腫瘤引起的腸梗阻多見于老年人。黃萃庭等[1]對北京市各醫(yī)院統(tǒng)計的l024例AO的病因進(jìn)行分析，認(rèn)為最常見的病因為嵌頓疝，占32.6%；其次為腸粘連，占21.1%。張延齡[2]分析1940—1955年收治的AO 1350例，疝占27.2%，腸粘連占18.4%。運城市中心醫(yī)院收治的80例患者中粘連性腸梗阻（有腹部手術(shù)史）32例，占40%；腫瘤性梗阻28例，占35%；腹外疝嵌頓10例，占12.5%。可以看出臨床上粘連性腸梗阻和腫瘤引起的腸梗阻仍占比重較大。而且腫瘤患者中，青年患者比重越來越大。顧晉等[3]報道我國青年人大腸癌發(fā)病年齡較國外早，且易被忽視。

急性腸梗阻常常發(fā)病突然，病情進(jìn)展快，可以造成嚴(yán)重的病理生理紊亂嚴(yán)重者危及生命。文獻(xiàn)報道，單純性腸梗阻4h后便可在血和其他器官出現(xiàn)細(xì)菌移位[4]。因此腸梗阻選擇何種治療手段至關(guān)重要。腸梗阻患者在治療上首先采取保守治療，相當(dāng)一部分患者的癥狀會得到緩解。有報道稱補(bǔ)充水、電解質(zhì)、胃腸減壓是治療腸梗阻重要的措施[5,6]。手術(shù)應(yīng)選擇在腸絞窄發(fā)生之前進(jìn)行，這對患者的預(yù)后有重要的意義。當(dāng)疑有腸絞窄發(fā)生時，應(yīng)及時手術(shù)治療。當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮腸絞窄發(fā)生：腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛；早期即發(fā)生休克，抗休克治療后改善不顯著；有明顯腹膜刺激征、體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增高；腹脹不對稱，可觸及壓痛的腫塊；嘔吐物、胃腸抽出液、肛門排泄物為血性，或腹穿抽出血性液體；經(jīng)胃腸減壓后，腹脹減輕，但腹痛不緩解。以上為絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。因此對于急性腸梗阻患者，鑒別是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻非常重要。腸梗阻手術(shù)的目的是解除梗阻，防止腸絞窄的發(fā)生。解決粘連性腸梗阻沒有最佳手術(shù)方法，相對好的辦法就是總結(jié)每次發(fā)生粘連性腸梗阻的發(fā)生規(guī)律。避免引起粘連性腸梗阻的進(jìn)食方式與食物，比再次手術(shù)更重要。對于臨床上，腹膜炎體征輕微的不全梗阻患者，主要采取積極有效的保守治療，禁飲食、胃腸減壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營養(yǎng)支持治療。若保守過程中病情逐漸加劇或者保守治療3d后，癥狀仍無明顯緩解的，應(yīng)積極手術(shù)，因為此時患者的全身臟器病理變化可以糾正，應(yīng)在3～7d內(nèi)積極手術(shù)。若入院時患者腹膜炎體征重，應(yīng)在第一時間積極手術(shù)探查，避免病情惡化，造成嚴(yán)重的臟器功能紊亂，危及生命。更值得關(guān)注的是，對老年人、小兒腸梗阻手術(shù)指征應(yīng)放寬，以免錯過最佳手術(shù)時機(jī)。老年人機(jī)體反應(yīng)能力差，體征有時不明顯，病史不典型，腹膜炎體征不明顯；小兒不能有效敘述病史，且病情變化快，體征不典型，應(yīng)引起重視。

總之，在急性腸梗阻的診治過程中，應(yīng)嚴(yán)密動態(tài)觀察病情變化，對腸梗阻的嚴(yán)重程度作出合理判斷，保守治療的同時，有手術(shù)干預(yù)的準(zhǔn)備；需要采取手術(shù)治療的患者，應(yīng)盡早果斷實施手術(shù)，這樣可以有效的降低腸管壞死，腸梗阻的病死率，提高腸梗阻患者的預(yù)后。

[1]黃萃庭,費立民,劉賡年,等.急性腸梗阻[J].中華外科雜志,1956,4(9):3-11.

[2]張延齡.急性腸梗阻1350例的分析[J].中華外科雜志,1958,6(12):1349-1355.

[3]顧晉,于曉軍,石勁松,等.青年人大腸癌與老年大腸癌的比較[J].普外臨床,1995,10(1):51-53.

[4]魯?shù)鲁?秦憲斌,宋彩霞.糖尿病并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療13例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(15):2942-2943.

[5]Ballantyne GH,Brandner MD,Beart RW,et a1.Volvulus of the colon,incidence and moamity[J].Ann Surg,1985,202(1):83-92.

[6]Bizer LS,Liebling RW,Delany HM,et al.Small bowel obstruction:the role of nonoperative treatment in simple intestinal obstruction and predictive criteria for strangulation obstruction[J].Surgery,1981,89(4):407-413.