《黃帝內(nèi)經(jīng)》骨傷病辨證論治探析

黃 劍

重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院（重慶401331）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的問世標(biāo)志著中醫(yī)理論體系的基本形成，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第一次歷史性飛躍，其獨(dú)特的、系統(tǒng)的理論體系，貫穿在中醫(yī)學(xué)的各個(gè)部分，并指導(dǎo)著中醫(yī)各學(xué)科的學(xué)術(shù)發(fā)展。中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，主要研究防治骨、關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學(xué)科，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶庫中的一個(gè)重要組成部分。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)骨、關(guān)節(jié)、筋肉損傷與疾病的論述，散見于《素問》“上古天真論”、“生氣通天論”、“陰陽應(yīng)象大論”、“脈要精微論”、“經(jīng)脈別論 ”、“逆調(diào)論”、“痹論”、“痿論”、“繆剌論”、“至真要大論”，以及《靈樞》“邪氣臟腑病形篇”、“壽夭剛?cè)崞?”、“骨度”、“病傳”、“刺節(jié)真邪”、“癰疽”、“經(jīng)水”等篇章中，從傷骨科角度對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論疾病進(jìn)行梳理和匯通，整理有關(guān)骨、關(guān)節(jié)、筋肉疾病的病因病機(jī)、癥狀、治療諸方面的論述，對(duì)骨傷科理論和臨床探索，具有重要的意義。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》骨傷科解剖知識(shí)的論述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有較系統(tǒng)的人體解部學(xué)知識(shí)。如《靈樞·經(jīng)水》曰“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之，其藏之堅(jiān)脆，府之大小，谷之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多劣，十二經(jīng)之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血?dú)猓c其皆少血?dú)?，皆有大?shù)”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體頭顱、軀干、四肢各部骨骼的長短、大小有較詳細(xì)的論述。如《靈樞·骨度》曰“頭之大骨圍二尺六寸，胸圍四尺五寸，腰圍四尺二寸。發(fā)所復(fù)者，顱至項(xiàng)尺二寸；發(fā)以下至頤長一尺，君子終折。結(jié)喉以下至缺盆中長四寸，缺盆以下至骼骷長九寸，過則肺大，不滿則肺水踢骷以下至天樞長八寸，過則胃大，不及則胃小。天樞以下至橫骨長六寸半，過則回腸廣長，不滿則狹短。橫骨長六寸半，橫骨上廉以下至內(nèi)輔之上廉長一尺八寸，內(nèi)輔之上廉以下至下廉長三寸半，內(nèi)輔下廉下至內(nèi)踝長一尺三寸，內(nèi)踝以下至地長三寸，膝團(tuán)以下至附屬長一尺六寸，附屬以下至地長三寸，故骨圍大則太過，小則不及。角以下至柱骨長一尺，行腋中不見者長四寸，腋以下至季脅長一尺二寸，季脅以下至辟樞長六寸，群樞以下至膝中長一尺九寸，膝以下至外踝長一尺六寸，外踝以下至京骨長三寸，京骨以下至地長一寸”。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中骨、脈、筋、肉、氣血理論

中醫(yī)骨傷科強(qiáng)調(diào)筋骨并重理論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體的骨、脈、筋、肉及氣血的生理功能都有詳細(xì)的論述。如《靈樞·經(jīng)脈》謂“入始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮為堅(jiān)而毛發(fā)長，谷入于胃，脈道以通，血?dú)庖孕小?。《素問·五臟生成篇》認(rèn)為“諸筋者，皆屬于節(jié)”；《素問·痿論》認(rèn)為“宗筋者，主束骨而利機(jī)關(guān)也”；《靈樞·經(jīng)脈》曰“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”；《靈樞·邪客》曰“營氣者，泌其津液，注于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”；《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也”。人體外部皮肉筋骨與體內(nèi)五臟六腑有著密切關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》闡述的肝主筋、腎主骨、肺主皮毛、脾主肌肉、心主血脈等基礎(chǔ)理論，一直指導(dǎo)著骨傷科的臨床實(shí)踐。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中骨傷病病因病機(jī)理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》在病因方面提出了外傷內(nèi)損、惡血留內(nèi)發(fā)痹痛等創(chuàng)傷病因病機(jī)說，勞傷損害氣血、筋骨及內(nèi)臟的學(xué)說，瘀的病因病機(jī)，骨腫瘤的病因病機(jī)學(xué)說；尤其是關(guān)于風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，至今仍指導(dǎo)著骨傷科疾病的臨床辨證論治。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》主要從當(dāng)時(shí)常見的墮墜、擊仆、舉重，以及勞損、六淫等病因方面描述了骨傷病的病機(jī)。如《靈樞·賊風(fēng)》認(rèn)為“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去”；《素問·脈要精微論》謂“胃脈搏堅(jiān)而長，其色赤，當(dāng)病折髀”；《素問·脈要精微論》謂“腎脈搏堅(jiān)而長，其色黃而赤者，當(dāng)病折腰”；《靈樞·邪氣臟腑病形》謂“脾脈……大甚為擊仆”。

勞損是指由于長時(shí)間的勞累過度所致的相關(guān)疾病。如《素問·宣明五氣論》指出“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”；《靈樞·邪氣臟腑病形論》認(rèn)為“有所用力舉重，若入房過度，汗出浴水，則傷腎”；《素問·生氣通天論》謂“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞”；《素問·脈要精微論》認(rèn)為“夫五藏者，身之強(qiáng)也。頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣；膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強(qiáng)者生，失強(qiáng)者死”。

六淫邪氣也是導(dǎo)致骨傷疾病的重要原因。如《素問·痹論》謂“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”；《素問·生氣通天論》曰“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”；《靈樞·癰疽》曰“熱勝則腐肉，肉腐則為膿”；《靈慪·刺節(jié)真邪》曰“爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕。……有所結(jié)，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽”。

4 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中骨傷病臨床診治理論

診斷方面：望診，注重形體觀察，指出腰部“轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，膝部“屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”；切診，指出“肝脈搏堅(jiān)而長……當(dāng)病墜若搏……”，通過切脈診察跌仆墮墜，《靈樞·終始》指出筋骨辨證“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”。

治療方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》主要論述了外治、內(nèi)治、針灸、導(dǎo)引、手術(shù)等方法治療如下骨傷科疾病。骨痛，《素問·脈要精微論》謂“諸細(xì)而沉者，皆在陰，則為骨痛”，《素問·平入氣象論》曰“寸口脈中手長者，曰足脛痛。寸口脈中手促上擊者，曰肩背痛”；《素問·骨空論》認(rèn)為“大風(fēng)頸項(xiàng)痛，刺風(fēng)府，風(fēng)府在上椎”；《靈樞·雜病》云“項(xiàng)痛不可俯仰，刺足太陽，不可以顧，刺手太陽”。這些病證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的頸椎病、脊柱炎等相近。骨痹，骨痹的論述頗多?！端貑枴つ嬲{(diào)論》謂“腎者主水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者，肝一陽也，心二陽也，腎孤藏也，一水不能勝二火，故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”；《素問·長刺節(jié)論》曰“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”；《靈樞·寒熱病》曰“骨痹，舉節(jié)不用而痛，汗注煩心”；《靈樞·刺節(jié)真邪》曰“內(nèi)搏于骨，則為骨痹”。骨痹與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨關(guān)節(jié)病變（包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等）相似。骨痿，《素問·痿論》謂“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”；《靈樞·邪氣藏府病形》謂“腎脈……微滑為骨痿”。骨痿類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨質(zhì)疏松癥等。筋痹，《素問·長刺節(jié)論》曰“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”；《靈樞·邪氣藏府病形》曰“肝脈……微澀為筋痹”。類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。陰痹，《靈樞·五邪》曰“邪在腎，則病骨痛陰痹。陰痹者，按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項(xiàng)痛，時(shí)眩。取之涌泉、昆侖，視有血者盡取之”；《素問·至真要大論》亦有類似記載“跗腫骨痛陰痹，陰痹者按之不得，腰脊頭項(xiàng)痛，時(shí)眩，大便難，陰氣不用，饑不欲食，咳唾則有血，心如懸，病本于腎”。陰痹的部分癥狀類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的老年退行性骨關(guān)節(jié)病變（包括骨刺增生、骨質(zhì)疏松等）。寒痹、痛痹，《靈樞·賊風(fēng)》曰“此皆常有所傷于濕氣，藏于血脈中，分肉問，久留不去；若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去……腠理閉而不通，其開而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹”；《靈樞·壽夭剛?cè)嵴摗分^“寒痹之為病也，留而不去，時(shí)痛而皮不仁”。此類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。篇中有治療方法和方劑記載，《素問·痹論》中稱之為痛痹。脈痿、肉痿，《素問·痿論》謂“心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也”，“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。脈痿、肉痿均有四肢肌肉萎縮、麻木不仁，甚至癱瘓的表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)行性肌萎縮、重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等病相類。轉(zhuǎn)筋，《靈樞·四時(shí)氣》謂“轉(zhuǎn)筋于陽治其陽，轉(zhuǎn)筋于陰治其陰，皆卒刺之”。失枕，《素問·骨空論》謂“失枕，在肩上橫骨間，折使榆臂，齊肘正，灸脊中”。腰痛，《素問·六元正紀(jì)大論》謂“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰椎痛，寒濕推于氣交而為疾也”?！端貑枴ご萄础穼Ｆ撌鲅?，除了六經(jīng)皆能使入腰痛，奇經(jīng)之脈亦令人腰痛。如《素問·刺腰論》曰“足太陽脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀……少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧……陽明令人腰痛，不可以顧，顧如有見者，善悲……足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉……厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦”，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腰椎間盤突出癥、腰椎骨刺增生、坐骨神經(jīng)痛、脊髓空洞癥等。蹇膝，《素問·骨空論》謂“蹇膝伸不屈治其楗。坐而膝痛，治其機(jī)。立而暑解，治其骸關(guān)”，蹇膝為膝痛屈伸蹇難也。本篇指出 “膝痛，痛及拇指，治其腘”，“坐而膝痛如物隱者，治其關(guān)”，“膝痛不可屈伸，治其背內(nèi)。連行若折，治陽明中俞醪；若別，治巨陽少陰滎；淫爍脛酸不能久立，治少陽之維，在外上五寸”?？梢姡?dāng)時(shí)對(duì)蹇膝的認(rèn)識(shí)已具體到了針刺部位。跛，《素問·刺禁論》曰“刺膝臏，出液為跛”，“刺關(guān)節(jié)中液出，不得屈伸”。說明針刺不當(dāng)可傷筋脈而致跛。癰疽，《靈樞·癰疽》中專篇詳述了各種癰的形癥并且指出癰和疽的辨證，如“寒氣客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故痛腫，寒氣化為熱，熱盛肉則腐，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》曰“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕”，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨髓炎?！鹅`樞·癰疽》曰“發(fā)于股脛，名目股脛疽，其狀不甚變，而癰膿搏骨，不急治，三十日死矣”，此為發(fā)于股脛部位的骨髓炎。脫疽，《靈樞·癰疽》曰“發(fā)于足趾，名脫疽。其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”，論及運(yùn)用截趾術(shù)治療“脫疽”病，并記載了化膿性關(guān)節(jié)炎切開引流的禁忌及指征：“如石，勿石，石之者死，須其柔，乃石之者，生”。這是中醫(yī)骨傷科手術(shù)療法的萌芽。

總之，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)有關(guān)骨、關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的病因病機(jī)、癥狀和治療等有較詳細(xì)的論述，其中對(duì)骨折脫位創(chuàng)傷的論述較少，對(duì)傷筋和內(nèi)傷闡述不多，對(duì)勞損及骨病的記載豐富，且有專篇探討?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中形成的整體觀念和分證論治理論，以及“氣傷痛、形傷腫”和“肝主筋，腎主骨，脾主肌肉”理論，至今影響著中醫(yī)骨傷科的臨床實(shí)踐。