肺結(jié)核誤診104例臨床研究

王子玲

（河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

肺結(jié)核誤診104例臨床研究

王子玲

（河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的 尋找肺結(jié)核誤診因素，提高臨床對肺結(jié)核的重視，降低誤診率。方法 通過回顧性分析104例肺結(jié)核病理，歸納總結(jié)誤診因素。結(jié)果 肺結(jié)核臨床癥狀、影像特點的不典型，易導(dǎo)致誤診的發(fā)生。結(jié)論 臨床應(yīng)高度警惕不典型肺結(jié)核，充分利用胸部CT、纖維支氣管鏡、穿刺、活檢等技術(shù)手段，以提高診斷率，減少誤診的發(fā)生。

肺結(jié)核；誤診

河南省胸科醫(yī)院自2007年10月至2010年10月期間發(fā)現(xiàn)的104例誤診病例，進行系統(tǒng)地回顧性分析，以歸納發(fā)生誤診的因素，提出防止誤診發(fā)生的對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

104例患者，男60例，女44例。13～18歲者16例，19～59歲者42例，60～84歲者46例。

1.2 呼吸系統(tǒng)和結(jié)核中毒癥狀

咳嗽100例，咳痰72例，咳痰帶血16例，發(fā)熱8例，胸痛14例，呼吸困難12例，乏力78例，盜汗58例。

1.3 影像特點及病變部位

36例患者胸部X線明顯異常，胸部CT顯示肺內(nèi)病變，其中10例病變位于心臟后方，其余位于肋骨、鎖骨及肺尖后。位于左肺10例，右肺14例，雙肺80例。其中雙肺中下者64例。

1.4 細菌學(xué)及病理情況

痰中查到結(jié)核桿菌62例，病理診斷結(jié)核病18例。

1.5 肺結(jié)核被誤診的疾病

104例肺結(jié)核被誤診為：支氣管肺炎30例，肺膿腫16例，肺癌12例，支氣管擴張8例，淋巴結(jié)炎6例，其他32例（均為60歲以上老年患者，且均為肺外疾病）。

1.6 確診肺結(jié)核疾病情況

繼發(fā)行肺結(jié)核94例，淋巴結(jié)結(jié)核6例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例。

1.7 誤診時間

23～95d，平均40.8d。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀不典型

本文中的104例患者臨床癥狀多有咳嗽、咳痰表現(xiàn)，而咳嗽、咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀。因此，肺結(jié)核極易與其他呼吸系統(tǒng)疾病混淆，造成誤診。

誤診為支氣管肺炎的患者30例，僅有咳嗽、咳痰癥狀，無發(fā)熱，首先就診于社區(qū)門診，未行X線、痰檢查，根據(jù)咳嗽、咳痰癥狀，給予抗炎治療半個月，癥狀無改善，后就診綜合醫(yī)院行X線檢查，其中11例X線胸片顯示斑片狀、點片狀結(jié)核滲出陰影，確診肺結(jié)核。8例X線胸片顯示大片陰影，痰檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，確診結(jié)核病。

誤診為肺膿腫的16例患者，咳嗽、咳痰，有8例發(fā)熱，符合呼吸道疾病的臨床表現(xiàn)，X線胸片顯示肺內(nèi)病灶存在空洞，以厚壁為主，其內(nèi)可見液平，痰細菌培養(yǎng)未生長致病菌，規(guī)律抗炎治療1個月癥狀無改善，痰查結(jié)核菌陰性。懷疑肺結(jié)核轉(zhuǎn)入結(jié)核病?？漆t(yī)院，痰查結(jié)核菌陽性8例；纖維支氣管鏡檢查，刷檢到結(jié)核菌4例；肺穿刺活檢4例，病理改變符合結(jié)核病病理特點，確診肺結(jié)核病。

痰中帶血8例患者，以咳嗽、痰中帶血為只要表現(xiàn)，無結(jié)核中毒癥狀，X線胸片顯示肺內(nèi)纖維條索狀陰影，診斷支氣管擴張，經(jīng)抗炎止血治療1個月，療效不理想，復(fù)查胸部CT顯示索條狀陰影間夾雜小片狀、結(jié)節(jié)狀陰影，痰查結(jié)核菌陽性2例，其余6例經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療1個月，癥狀明顯改善。

誤診為肺癌的12例患者，以咳嗽、咳痰為主，其中8例患者痰中帶血，臨床癥狀與肺癌臨床表現(xiàn)無明顯差別，X線胸片顯示肺內(nèi)球形、團塊狀陰影，6例可見胸膜皺縮癥；痰查脫落細胞，均未找到瘤細胞；均未行支氣管鏡檢查或肺穿刺檢查，未行痰查結(jié)核菌檢查，觀察2個月病灶無明顯改變。4例患者行胸部CT增強掃描，出現(xiàn)環(huán)狀強化（包膜強化）；6例行肺穿刺活檢，病理改變符合結(jié)核病病理特點；1例行纖維支氣管鏡檢查，取活檢組織病理診斷繼發(fā)性肺結(jié)核。

6例淋巴結(jié)炎患者無明顯臨床癥狀，以無意中發(fā)現(xiàn)頸部包塊為主訴，X線胸片未見明顯病灶，胸部CT有1例可見鈣化灶，抗炎治療1個月無改善。4例行淋巴結(jié)穿刺活檢，1例行淋巴結(jié)摘除，病理改變符合結(jié)核病病理特點。

其他32例均為老年患者，僅有輕咳癥狀，少數(shù)伴有咳痰或乏力，主要以其他原有疾病表現(xiàn)為主，如：糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心腦血管疾病等。經(jīng)常規(guī)X線胸片及胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶，經(jīng)痰查結(jié)核桿菌、PPD實驗、纖維支氣管鏡及結(jié)核診斷性治療后確診結(jié)核病。

2.2 X線影像不典型

X線胸片是肺結(jié)核主要診斷手段之一，肺結(jié)核好發(fā)于雙肺上葉及下葉尖段。本組64例患者病灶位于雙肺中下，不在肺結(jié)核好發(fā)部位，病變部位不典型；36例X線胸片影像特點不明顯，行胸部CT檢查提示病變多位于心臟前后方，少數(shù)位于肋骨、鎖骨后及肺尖部。

3 討 論

本組病理臨床癥狀不典型，大多數(shù)以慢性咳嗽為主，咳痰占69.23%，乏力占75%，而典型肺結(jié)核的呼吸系統(tǒng)和中毒癥狀少有，因而極易同其他呼吸系統(tǒng)疾病相混淆，甚至由于原有的慢性疾病而掩蓋肺結(jié)核的癥狀，尤其是老年患者原有慢性疾病較多，因此，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀，往往不易被發(fā)現(xiàn)。本組老年患者46例，具有較高比例，其中32例患者無明顯呼吸系統(tǒng)和結(jié)核中毒癥狀，而主要以其他慢性疾病為主要變現(xiàn)，比較符合老年結(jié)核病的特點，即癥狀體征不典型、起病隱匿、并存癥多的特點[1]。因此，不典型癥狀的患者不易引起臨床重視，尤其是患有慢性疾病的老年患者更甚，加之部分臨床醫(yī)師對結(jié)核病不重視，缺乏警惕性，常常以首診癥狀為主，只注重首發(fā)疾病，忽視其他病史的詢問，從而造成遺漏[2]。

結(jié)核患者不典型癥狀及X線不典型特點，易導(dǎo)致誤診，而部分綜合醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)生對于肺結(jié)核的不重視也是導(dǎo)致誤診的重要因素。對于不典型癥狀及X線不典型的患者，不僅需要常規(guī)的胸部X線、痰查結(jié)核菌、PPD來診斷，而且胸部CT應(yīng)該作為結(jié)核病臨床的常規(guī)手段之一來使用。對于病情復(fù)雜、病灶面積較大、痰菌陰性的患者，應(yīng)盡可能使用纖維支氣管鏡、穿刺、活檢等技術(shù)操作進行病理學(xué)、細菌學(xué)診斷，若上述檢查手段仍不能提供診斷而臨床不能排除結(jié)核病，可行抗結(jié)核診斷性治療1～2個月，觀察療效，以提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診。與此同時，提高綜合醫(yī)院對結(jié)核病的重視以及結(jié)核病發(fā)現(xiàn)工作水平也是必要的。

[1] 彭衛(wèi)生,王英年,肖志成.新編結(jié)核病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1994:151-156.

[2] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:137-139.

R521

B

1671-8194（2011）20-0282-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.20.095