雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折68例療效觀察

何 順

（廣西富川縣人民醫(yī)院骨科，廣西 富川 542700）

股骨頸骨折多發(fā)于老年人，隨著社會人口老齡化越來越嚴(yán)重，老年股骨頸骨折的發(fā)病率也不斷攀升，手術(shù)成為股骨頸骨折的主要治療方法，而由于股骨頸解剖和血供的特殊性，術(shù)后骨不連和股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高。人工股骨頭置換術(shù)是目前治療老年股骨頸骨折較為可靠的方法，有利于快速重建關(guān)節(jié)功能、術(shù)后護理及提高老年人生活質(zhì)量。1998年1月至2010年10月富川縣人民醫(yī)院采用雙極人工股骨頭置換術(shù)治療68例高齡股骨頸骨折患者，效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男42例，女26例，年齡71～94歲，平均77.5歲。左髖40例，右髖28例。受傷原因為摔跌傷43例，交通事故傷18例，到處墜落傷7例。合并其他內(nèi)科疾病51例，占75.0%，其中糖尿病21例，高血壓病13例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病16例，腦血管病8例，肺部疾病5例，同時合并兩種或兩種以上疾病者13例。骨折按Garden分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型23例、Ⅳ型30例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后均對患肢行持續(xù)皮牽引制動。請內(nèi)科等相關(guān)科室會診，積極治療合并內(nèi)科疾病，如控制血壓、血糖、糾正水電解質(zhì)紊亂及加強營養(yǎng)等對癥支持治療，合并肺部疾病者給予抗感染治療。完善各項術(shù)前檢查，患者病情穩(wěn)定后盡快手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

患者采用氣管插管全身麻醉或者硬膜外麻醉。取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長約8～12cm，切開分離臀大肌，于大粗隆后緣外旋肌群止點切開顯露關(guān)節(jié)囊后縱行切開，暴露骨折斷端取出股骨頭，按常規(guī)人工股骨頭置換在股骨小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5cm處用擺鋸修整股骨頸殘端，以髓腔鉆頭和髓腔銼依次擴髓，選擇合適假體柄試模，用一栓子填入髓腔遠端在假體柄下方2cm處，反復(fù)沖洗髓腔并拭干，用骨水泥槍注射調(diào)制好的骨水泥至骨髓腔，置入假體柄，保持15°前傾角，待骨水泥完全固化后安裝雙極股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，被動活動髖關(guān)節(jié)，試行屈曲內(nèi)收及外旋、外展以證實假體穩(wěn)定且位置滿意、松緊合適，清洗創(chuàng)面，創(chuàng)口內(nèi)放置一引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢置于外展中立位15°，常替規(guī)使用抗生素5～7d預(yù)防感染，給予低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓，西咪替丁或法莫替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，與內(nèi)科醫(yī)師共同治療術(shù)前合并癥。術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后第1d起行肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后1周視情況開始扶助行器下地行走，6周后逐步棄拐行走，3個月內(nèi)不盤腿。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為45～85min，平均65min；出血量150～300mL，平均200mL；術(shù)后引流量20～90mL，平均45mL；住院時間12～36d，平均18.5d。住院期間發(fā)生肺部感染2例，尿路感染4例，褥瘡3例，經(jīng)積極抗感染及對癥治療后均痊愈，無下肢深靜脈血栓形成，切口均Ⅰ期愈合，無死亡病例，均順利出院。

本組68例中55例獲6～24個月隨訪，平均15個月，隨訪期間見有股骨柄松動下沉3例，髖臼磨損5例，程度均較輕為無需手術(shù)翻修，未發(fā)生假體斷裂及髖關(guān)節(jié)中心性脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。最后一次隨訪時進行療效評價，參照Harris總分100分的評分標(biāo)準(zhǔn)，其中功能47分、疼痛44分、關(guān)節(jié)活動度5分、畸形4分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。55例患者中優(yōu)26例，良19例，可7例，差3例，優(yōu)良率為81.8%。

3 討 論

由于股骨頸特殊的血運解剖特點，加上老年人多伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，股骨頸骨折后骨愈合能力均有不同程度下降，為盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和提高術(shù)后生活質(zhì)量，目前認(rèn)為對于移位性股骨頸骨折應(yīng)以手術(shù)治療為主，主要有復(fù)位內(nèi)固定、單極/雙極人工股骨頭置換及人工全髖置換術(shù)[1]。保守或閉合（切開）復(fù)位內(nèi)固定方式治療因長時間臥床，容易引起泌尿系感染、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，加上骨不連、股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高，嚴(yán)重時甚至危及生命，一組關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療70歲以上老齡股骨頸移位性骨折患者的前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后2年的隨訪中，前者失敗率僅為6%，明顯低于后者的43%[2]。對于高齡股骨頸骨折患者，年齡愈大，合并疾病愈多、重，而耐受性越差、手術(shù)風(fēng)險也大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此對術(shù)式的選擇顯得相當(dāng)重要，文獻報道[3]對于全身狀況較好、骨質(zhì)疏松程度較低及骨折前活動能力較好的患者可選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而年齡較大、體質(zhì)較弱及骨質(zhì)疏松較明顯者，應(yīng)排除禁忌證后采用人工股骨頭置換術(shù)。富川縣人民醫(yī)院采用人工股骨頭置換術(shù)治療體質(zhì)較弱的高齡股骨頸骨折患者，年齡在71歲以上，平均77.5歲，75.0%（51/68）合并其他內(nèi)科疾病例包括糖尿病、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病等，多數(shù)患者術(shù)后1周開始借助助行器下地行走，療效較為滿意，我們認(rèn)為該手術(shù)可以作為伴有多種疾病的高齡股骨頸患者的理想治療方法。

雙極股骨頭置換具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，明顯降低骨不愈合及股骨頭壞死等發(fā)生率，術(shù)中不切斷臀中肌，髖外展主要肌群完整性得到保留，術(shù)后患者可早期下床活動，對高齡股骨頸骨折患者的早期恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的減少更有利。其股骨頭的雙動性能使其具有更好的旋轉(zhuǎn)機外展功能，靈活性更高[4]。與單極股骨頭置換術(shù)相比，雙極股骨頭術(shù)后關(guān)節(jié)活動可由內(nèi)外關(guān)節(jié)共同承擔(dān)，降低髖臼軟骨的磨損，顯著延長假體的使用壽命。本組術(shù)中采取距股骨小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5cm的股骨矩處截骨，保留較為完整的股骨矩支撐，有效預(yù)防術(shù)后假體下沉。考慮到本組高齡患者多伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松以及骨水泥型假體術(shù)后可早期離床活動的特點，我們術(shù)中以骨水泥型雙極股骨頭假體為主。

另外，與全髖關(guān)節(jié)置換相比，雙極人工股骨頭置換手術(shù)時間更短、術(shù)后早期并發(fā)癥更少，而Harri功能評分兩者無統(tǒng)計學(xué)意義[5]，雙極人工股骨頭置換術(shù)更適合現(xiàn)階段基層醫(yī)院治療高齡股骨頸骨折的最佳選擇。

[1] 徐顯春,楊天府,方躍,等.雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的療效分析[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(3):590-591.

[2] Rogmark C,Carlsson A,Johnnell O,et al.A prospective randomised trial of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of the neck of the femur:functional outcome for 450 patients at two years[J].J Bone Joint Surg,2002,84(2):183-184.

[3] Blomfeldt R,Tomkvist H,Ponzer S,et al.Displaced femoral neck fracture comprison of prinary totalhip replacement with secondary replacement after failed internal fixation:a 2-year follow-up of 84 patients[J].Acta Orthop,2006,77(4):638-643.

[4] 周云,荊玨華,章洪喜,等.雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2008,16(2):6-8.

[5] 林吉良,殷云樵,葉勁,等.雙擊股骨頭與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(2):142-143.