外傷性心臟破裂的診治分析

劉治元

（廣東省梅州市人民醫(yī)院心外科，廣東 梅州 514031）

心臟破裂多數(shù)是由于尖銳器物穿透胸壁導(dǎo)致的心臟損傷。少數(shù)的致病原因是由于暴力沖撞前胸而引發(fā)的心臟破裂。多數(shù)心臟破裂的部位為右心室。本研究通過(guò)對(duì)梅州市人民醫(yī)院收治的8例外傷性心臟破裂患者，分析其資料和治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選用的樣本為梅州市人民醫(yī)院從2007年2月至2010年12月間接診 8例外傷性心臟破裂患者。男性為6例，女性2例。年齡在18～41歲，平均年齡為27.3歲。致傷原因?yàn)榈洞虃?例，墜落傷3例，車禍1例，槍彈傷1例。破裂部位：右心室破裂4例，左心室破裂1例，室間隔破裂1例，雙室貫通傷合并膈肌破裂1例。傷后送診的平均時(shí)間為44.5min。病患入院時(shí)7例出現(xiàn)休克癥狀，其中開(kāi)放性損傷入院的2例病患血壓為0，有5例胸前疼痛、面部無(wú)血色，心率快，心音弱的現(xiàn)象。1例2d后才出現(xiàn)進(jìn)行性靜脈壓上升，血壓下降。5例病患呼吸困難，心包穿刺陽(yáng)性病例為1例。多數(shù)病患存在明顯的Beck三聯(lián)征。

1.2 手術(shù)方法

在手術(shù)前對(duì)病患進(jìn)行拍X線確診，3例做心臟B超，1例為心臟CT。在手術(shù)前確診為心臟壓塞1例，其余均在手術(shù)中探查得以確診。在心臟創(chuàng)傷探查清除后，對(duì)于病患采取抗休克和心包填塞解除的同時(shí)實(shí)施手術(shù)治療。①病患的分類：在急診室內(nèi)的心臟穿透病癥的分類：a.死亡。入院前已無(wú)生命體征。b.臨床死亡：在轉(zhuǎn)運(yùn)途中存在生命體征，在入院時(shí)已無(wú)生命體征者。c.瀕死。入院時(shí)呈現(xiàn)半昏迷狀態(tài)，脈細(xì)，無(wú)血壓，嘆息呼吸。d.重度休克：動(dòng)脈收縮壓≤10.7kPa。但意識(shí)清醒。②對(duì)于前胸區(qū)挫傷，左側(cè)氣胸的病患在探查病情后出現(xiàn)心跳驟停，發(fā)現(xiàn)在心包內(nèi)有積血存在，當(dāng)立即剪開(kāi)心包，施行心肺復(fù)蘇術(shù)。常規(guī)手術(shù)從第4、5肋間左外側(cè)或胸骨正中做切口，可見(jiàn)心包外有脂肪淤血，破裂部位，右心室破裂4例，室間隔破裂1例，左心室破裂1例，雙室貫通傷合并膈肌破裂1例。心表面所有裂口在0.4～2.3cm之間。室間隔破裂的破口長(zhǎng)達(dá)4cm。③對(duì)心室裂口的修補(bǔ)采用雙頭無(wú)損傷縫線帶墊片間斷褥式技術(shù)縫合。對(duì)心房破裂的病患，多數(shù)先采取心耳鉗控制心房出血，再通過(guò)縫合修補(bǔ)。補(bǔ)傷口時(shí)，需要仔細(xì)檢查有無(wú)遺漏的傷口，探查在心房間隔區(qū)有無(wú)損傷。術(shù)中可以使用食管超聲檢測(cè)以免遺漏心內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。并且徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開(kāi)窗置管引流。在術(shù)后常規(guī)給予破傷風(fēng)抗血清，抗生素以防止感染，監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓和血壓，輸血補(bǔ)液擴(kuò)充容量。避免損傷并發(fā)癥的出現(xiàn)，如損傷冠狀動(dòng)脈，以及傳導(dǎo)束損傷等。2例病患在體外循環(huán)下施行手術(shù)，其余均在非體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。每次手術(shù)的輸血量在1200～2700mL。

2 結(jié) 果

本研究組手術(shù)治療的8例病患中，6例為急診手術(shù)，治愈7例，1例死亡，因失血過(guò)大，裂口過(guò)大。由于接診時(shí)傷口延遲過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，生命體征不穩(wěn)定，在開(kāi)胸手術(shù)中因搶救無(wú)效死亡。其余病患均能夠恢復(fù)正常的生活。

3 討 論

根據(jù)參考文獻(xiàn)的記載，心臟破裂會(huì)使得患者在短時(shí)間內(nèi)死亡，而造成死亡的最主要的原因在于急性心包填塞與失血性的休克[1]。在所有的心臟破裂的部位中，以右心室破裂為最常見(jiàn)。在本研究中我們也能夠發(fā)現(xiàn)，右心室破裂5例，左心室破裂1例。而心房破裂最為少見(jiàn)。在救治心臟破裂的患者中最關(guān)鍵的是能夠在最短的時(shí)間內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確的判斷病情，在持續(xù)的抗休克和解除包心填塞的治療中，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，可以提高救治率，挽救患者的生命。

3.1 在一般統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)心臟破裂在全部胸部創(chuàng)傷的比例為2.56%[2]，但是由于胸部創(chuàng)傷的多數(shù)傷口離心臟所在位置較遠(yuǎn)，不能因此而忽視了心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)的存在。在本組研究中有3例屬于是墜落傷的患者，在檢查中發(fā)現(xiàn)存在有血胸并伴有休克的癥狀出現(xiàn)，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其心臟右心室有破裂，開(kāi)口較小約5.2mm，需要修補(bǔ)。在手術(shù)前的CT或者是X射線拍片下觀測(cè)均需要結(jié)合臨床的失血性休克的癥狀相結(jié)合[3]。對(duì)于靜脈壓持續(xù)升高，心跳減弱，胸悶、氣短、伴有心音遙遠(yuǎn)和出現(xiàn)有大量血胸體征的病患就需要高度懷疑是否存在有心臟外傷性破裂的可能。在實(shí)施搶救的過(guò)程中，關(guān)鍵要素在于及早開(kāi)胸手術(shù)，所有的其他治療措施均需在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，以免耽誤時(shí)間造成不可挽回的失誤[4]。對(duì)于鈍性胸傷所產(chǎn)生的無(wú)解性休克或者是急性心包壓塞時(shí)，就需要及時(shí)通過(guò)手術(shù)臺(tái)旁的B超檢測(cè)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤判斷。

3.2 正確判斷急性心包壓塞時(shí)減少誤診的關(guān)鍵所在。在臨床上出現(xiàn)靜脈壓的異常升高就要警惕是否存在心包壓塞的可能，尤其伴有動(dòng)脈壓下降者。其原因在于心包壓塞產(chǎn)生時(shí)由于靜脈壓受影響早而動(dòng)脈壓受到的影響具有滯后性。對(duì)于正確診斷急性包心壓塞在治療心臟破裂的意義在于：①對(duì)于臨床的早期判斷，通過(guò)靜脈壓的改變和動(dòng)脈壓的穩(wěn)定，具有指標(biāo)性意義。②當(dāng)動(dòng)脈壓開(kāi)始下降時(shí)，表明需要立即搶救。由于血?dú)庑睾屯鈧奶弁锤芯鶗?huì)造成中心靜脈壓的升高或者維持平均水平，此時(shí)就CVP單獨(dú)升高時(shí)就需要審慎的判斷。

3.3 對(duì)于確診的心臟外傷性破裂后，需要及時(shí)手術(shù)，尋找破裂口，控制出血量并及時(shí)修補(bǔ)。對(duì)于裂口的大小采取不同的縫合方式。小的裂口多數(shù)采取的是雙頭無(wú)損傷縫線帶墊片的間斷褥式縫合技術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于大裂口可使用長(zhǎng)條形氈片三文治式縫合，可邊退壓住裂口的手指邊進(jìn)行縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結(jié)扎，關(guān)閉裂口。在心房的裂口，用無(wú)創(chuàng)傷心房或心耳鉗將其鉗夾，再予以縫合作業(yè)，一般采用4-0絲線作為連續(xù)縫合。本組病例中有一車禍患者在傷后兩天出現(xiàn)加重性呼吸急促，訴胸悶，大汗淋漓，繼而出現(xiàn)煩躁不安，血壓下降，中心靜脈壓升高，行床邊彩超未見(jiàn)心包積血，見(jiàn)室間隔破裂，三尖瓣見(jiàn)瓣葉漂浮。予急診氣管插管全麻CPB下見(jiàn)心包內(nèi)無(wú)明顯積血，心臟表面無(wú)破裂口，予行室間隔修補(bǔ)加三尖瓣整形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，治愈出院。此患者提示我們并不是心臟外傷的病例就一定會(huì)出現(xiàn)心包填塞，心臟表面可無(wú)破口，不能單純以無(wú)心音遙遠(yuǎn)來(lái)排除心臟外傷。

3.4 心臟損傷出現(xiàn)漏診的原因：①外科醫(yī)師在接診胸部損傷的患者時(shí)，多數(shù)將注意力集中在骨折、呼吸困難和氣胸、血胸等現(xiàn)象的處理，對(duì)于心臟損傷的情況往往造成偏差性的忽略。②由于肋骨的無(wú)骨折現(xiàn)象，對(duì)于外部的沖撞力會(huì)產(chǎn)生低估狀態(tài)。在研究中我們發(fā)現(xiàn)在車禍傷的病患中由于沒(méi)有肋骨的骨折而對(duì)于心臟損傷的嚴(yán)重程度出現(xiàn)了誤診，在后續(xù)的檢查才發(fā)現(xiàn)病患存在心臟破裂的現(xiàn)象[5]。特別是年輕人由于胸壁的彈性豐富，在心臟受到胸骨和脊椎的雙重?cái)D壓下并沒(méi)有造成肋骨的骨折而心臟破裂。文獻(xiàn)資料表明心臟損傷不伴有肋骨骨折在心臟破裂的病況中約占25%。而鈍性閉合損傷由于缺乏警惕和輕視所造成的漏診在50%以上。

在對(duì)于心臟破裂的搶救中關(guān)鍵在于對(duì)于診斷情況的迅速判斷并且成功的實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)，在手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行抗休克和持續(xù)輸血的治療。在心臟創(chuàng)傷區(qū)的開(kāi)放性損傷均會(huì)出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的改變具有Beck三聯(lián)征的典型癥狀，對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)具有明確的指導(dǎo)作用。對(duì)于鈍性胸傷所產(chǎn)生的難以解釋的休克時(shí)應(yīng)想到心臟損傷的可能，可急診床邊心臟彩超檢查。在患者處在重度休克的狀態(tài)下，在搶救時(shí)要同時(shí)建立多個(gè)靜脈通道以滿足大量輸血的要求。

[1] 劉維永.論當(dāng)前嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷早期救治中的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,61(11):55-56.

[2] 田輝,邵國(guó)豐,張志梁,等.18例外傷性心臟破裂的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2009,44(3):72-74.

[3] Hams DG,Papagiannopoulos KA,Pertoirus J,et al.Current evaluation of cardiac stab wounds [J].Ann Thorac Surg,2010,38(7):2119-2122.

[4] Asensio JA,Berne JD,Demetriades D,et al.One hundred five penetrating cardiac injuries :a 2- year prospective evaluation[J].JT rauma,2008,54 (32):1073-1081.

[5] 王洲,劉凡英,劉相燕.11例胸部銳器傷致心臟破裂的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2009,32(11):49-50.