經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石100例臨床體會

楊 釗

（山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院07級預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)，山西 太原 030001）

治療腎結(jié)石的傳統(tǒng)方法主要是開放手術(shù)或體外沖擊波碎石（ESWL），開腹手術(shù)目前臨床少用，ESWL雖然相對安全、有效，但排石容易不徹底，并且多次震波碎石易致腎臟并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，置內(nèi)窺鏡進(jìn)入，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為臨床治療腎結(jié)石的首選治療手段[1]。本院自2009年9月至2010年9月用經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石100例，效果滿意，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例患者均為我院2009年9月至2010年9月采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者。其中男59例，女41例；年齡20～69歲，平均43.6歲。以腰部疼痛發(fā)病就診43例，尿路刺激癥發(fā)病就診16例，肉眼血尿10例，無任何臨床癥狀僅在體查時發(fā)現(xiàn)者31例。結(jié)石右腎多發(fā)48例，左腎多發(fā)43例，雙腎多發(fā)9例；B超檢查腎積水情況，100例患者中腎積水55例，其中重度15例，中度32例，輕度8例，結(jié)石橫徑1.7～5.8cm，縱徑2.5～13.1cm。

1.2 手術(shù)治療的方法

本組患者均采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉或是靜脈復(fù)合麻醉，患者均取膀胱截石位，用輸尿管鏡留置7F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，生理鹽水持續(xù)灌注。然后患者取俯臥位，墊高腰部，取18G的PCNL穿刺針，選擇第12肋下腋后線附近穿刺腎中盞，到達(dá)目標(biāo)腎盞后，拔出針芯，有尿液溢出后置入超硬引導(dǎo)絲，在證實(shí)穿刺成功后置入超硬引導(dǎo)，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道，從8F擴(kuò)張器開始，以2F遞增，擴(kuò)張至18F，留置18F的Peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。利用氣壓彈道碎石系統(tǒng)或聯(lián)合鈥激光粉碎腎內(nèi)結(jié)石，液壓灌注泵的高壓脈沖水流將粉碎的碎石片沖出，沖出困難者可使用取石鉗取出。術(shù)畢常規(guī)置管，并留置16F腎造瘺管、腎造瘺管2h，常規(guī)行順行造影，確認(rèn)引流管位置良好及無明顯對比劑外溢，常規(guī)給予抗感染治療及對癥治療。術(shù)后3～5d復(fù)查復(fù)查超聲。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)治療情況

本組100例患者均成功建立皮腎通道，一次性結(jié)石取凈71例，二次取凈結(jié)石23例。經(jīng)術(shù)后復(fù)查，清石率達(dá)94.0%，6例結(jié)石殘留者，其中3例為巨大鹿角結(jié)石，經(jīng)2次分別碎石后取得成功。3例經(jīng)Ⅰ期碎石后發(fā)現(xiàn)仍有腎臟結(jié)石殘留，經(jīng)過Ⅱ期碎石后結(jié)識獲得清清除。100例患者平均手術(shù)時間（121±25）min，住院時間（6.3±3.8）d，術(shù)中平均出血量（200±25.3）mL。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

100例患者，有4例患在術(shù)中因手術(shù)時間過長而出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁情況，當(dāng)即停止手術(shù)轉(zhuǎn)為Ⅱ期延期手術(shù)。所有患者均無明顯出血、氣胸、以及周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)熱3例，經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)至正常，隨訪72例，隨訪時間2～14個月，所有患者未見結(jié)石復(fù)發(fā)，腎功能正常。

3 體 會

隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為一項(xiàng)成熟的治療技術(shù)，已為廣大醫(yī)務(wù)工作者所接受，經(jīng)皮腎鏡治療的三大步驟為穿刺、建立經(jīng)皮腎通道、腔碎石取石。其中，引導(dǎo)穿刺，選擇恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)盞和穿刺徑路對于提高手術(shù)成功率及避免出血、穿孔等并發(fā)癥至關(guān)重要。本文選擇利用超聲引導(dǎo)，效果較好，但仍需注意以下幾點(diǎn)：①腎盂及輸尿管結(jié)石常經(jīng)中盞進(jìn)入，中盞或下盞結(jié)石可按結(jié)石位置直接穿入，通常最佳穿刺點(diǎn)選擇在第11肋間或第12肋緣下與腋后線交界處。②成功地穿刺目標(biāo)腎盞，建立通道碎石需要醫(yī)療人員熟練掌超聲的定位和腎穿技術(shù)，需要較長的學(xué)習(xí)曲線。

經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石是臨床首選的微創(chuàng)治療手段，但微創(chuàng)不等于微風(fēng)險，手術(shù)中任何微小的技術(shù)誤差都可能導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生，腎結(jié)石術(shù)常見并發(fā)癥包括：術(shù)中、術(shù)后出血和感染，臨近器官損傷，術(shù)中稀釋性低鈉血癥等。為了避免手術(shù)中出血的發(fā)生，我們在術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)出血較多或結(jié)石較大，必要時停止手術(shù)，5～7d后，再行Ⅱ期取石；如果殘留結(jié)石較多，可考慮雙通道或三通道取石，避免在困難的情況下為強(qiáng)求取凈結(jié)石而加重創(chuàng)傷。本組患者中術(shù)后發(fā)熱3例，比例較高，分析原因可能與通道直徑較小、手術(shù)時間過長等因素有關(guān)。

經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石已經(jīng)是臨床的基本手段，具有療效確切、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，本組研究中清石率達(dá)94.0%所有患者均無明顯出血、氣胸、以及周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可見經(jīng)皮腎鏡是一種值得推廣應(yīng)用的微創(chuàng)取石治療方法。

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