糖尿病的社區(qū)診治誤區(qū)及體會

周 雷

（陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100052）

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。在社區(qū)內(nèi)，有相當數(shù)量的患者和醫(yī)務(wù)人員在診治過程中有很多誤區(qū)，利用社區(qū)內(nèi)有限的資源使患者得到及時、適宜的診治，將會給患者及其家庭減少很多經(jīng)濟和精神方面的損失。筆者通過數(shù)年來對糖尿病及其他類型的高血糖[（包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）]，共75例患者的診治，淺談一下糖尿病的社區(qū)診治特點及體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年5月，筆者在社區(qū)內(nèi)診治糖尿病及IFG、IGT患者75例，男48例，女27例，平均年齡57歲。其診斷符合糖尿病及IFG、IGT的診斷標準。

1.2 診斷標準

目前國際上通用的WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準[1]（1999）。糖尿病的診斷是基于空腹（FPG）、任意時間或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2h血糖值（2h PG）。FPG 3.9～6.0mmol/L為正常；6.1～6.9mmol/L為IFG，≥7.0mmol/L應(yīng)考慮糖尿病。OGTT 2hPG＜7.7mmol/L為正常糖耐量；7.8～11.0mmol/L為IGT；≥11.1mmol/L應(yīng)考慮糖尿病。糖尿病的診斷標準為：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT 2hPG≥11.1mmol/L。

1.3 判斷

經(jīng)臨床及實驗室檢查后，75例患者中，46例為糖尿病，12例為IFG ，17例為IGT。

吃晚飯時，我認識了吳國棟，他長得粗壯，看起來有力氣。半鍋飯和半鍋菜都是他的。他吃得飛快，也不怕燙，也不怕噎著。李大頭同他說了句話，話語中流露出讓他走的意思，他反問李大頭，怎么，沒活干了？沒活干，那大伙都得撤呀。李大頭說，很快就有活了。他說，那李老板為何要我走呢？莫非飯都供不起？李大頭露出一絲冷笑，他自然不能說供不起一個打工仔的飯菜，那樣顯得他沒實力，他找來的這些力工都得跑。李大頭說，你隨便吃，隨便喝，大活馬上下來了。在這兒干一天，夠你吃一年的。

非藥物療法存在的問題主要是患者重視不夠，不能嚴格控制飲食和進行合理的運動，這需要我們在患者就診時多加引導(dǎo)，進行健康教育。

1.4 治療方法

首先，對于糖尿病相關(guān)知識的普及很重要。大多數(shù)的社區(qū)居民對于糖尿病的認識不足，相當多的居民認為此病與遺傳有關(guān)，而與生活方式關(guān)系不大，造成很多有家族史的患者不能從生活方式上進行防治，而沒有家族史的患者不能及時發(fā)現(xiàn)自己身體的變化，以至于延誤疾病的診斷和治療。作為基層的醫(yī)務(wù)工作者，做好健康知識的宣教工作至關(guān)重要。

對于糖尿病患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，給予口服藥物治療，具體方法為：鹽酸二甲雙胍腸溶片0.25～0.5g，3次/日；格列喹酮片30～60mg，3次/日（或格列齊特片80～160mg，2次/日）；阿卡波糖片50～100mg，3次/日。對于新發(fā)病例首先采用一種藥物治療，效果不佳者加用2～3種藥物治療，對于舊病例在控制血糖的基礎(chǔ)上積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。

糖尿病作為一種慢性生活方式疾病，在將來相當長的時間內(nèi)，其發(fā)病率仍會增加。在社區(qū)內(nèi)進行積極、適宜的診治和管理，對于減少患者的痛苦、減輕家庭和社會的負擔具有相當大的意義。

2 結(jié) 果

在臨床診斷上，醫(yī)師不能全面考慮病情，常常造成糖尿病定性和用藥過早。有以下幾種情況：①患者近期進食含糖飲食較多，造成短暫血糖升高。②IFG、IGT的單次血糖升高。③甲狀腺機能亢進造成的血糖升高。以上3種情況在社區(qū)內(nèi)很普遍，造成誤診較多，應(yīng)引起我們的注意。

3 討 論

馬連長和救護隊汪隊長既是老鄉(xiāng)，又是同學(xué)，平時關(guān)系好得形同手足，只要見面便可無話不說。不少人都笑他倆是穿同一條褲襠的。

對于IFG和IGT患者進行糖尿病的健康教育，以非藥物治療為主，在科學(xué)飲食治療的基礎(chǔ)上，進行運動療法，定期復(fù)查血糖（包括空腹及餐后血糖）和糖化血紅蛋白。

經(jīng)上述治療，隨訪1～2年，46例糖尿病患者的病情均有不同程度減輕，其中37例效果明顯，血糖及餐后血糖能達到正常；5例血糖控制不理想；2例血糖控制較差，后轉(zhuǎn)三級醫(yī)院改用胰島素治療。12例IFG和17例IGT患者中有21例經(jīng)飲食加運動療法，效果較好，其余8例進展為糖尿病，后加用藥物治療。

對于馬克思實踐和自由思想的研究早已成為馬克思哲學(xué)研究的顯學(xué)，這一現(xiàn)實的出現(xiàn)是由實踐和自由在整個馬克思哲學(xué)思想體系中的地位所決定的。

音樂劇早期譯稱為歌舞劇，是一種舞臺藝術(shù)形式，結(jié)合了歌唱、對白、表演、舞蹈。通過歌曲、臺詞、音樂、肢體動作等的緊密結(jié)合，把故事情節(jié)以及其中所蘊含的情感表現(xiàn)出來。雖然音樂劇和歌劇、舞劇、話劇等舞臺表演形式有相似之處，但它的獨特之處在于：它對歌曲、對白、肢體動作、表演等等因素給予同樣的重視。音樂劇在全世界各地都有上演，但演出最頻密的地方是美國紐約市的百老匯和英國的倫敦西區(qū)。

藥物治療存在以下幾點誤區(qū)：①用藥過早（前面已經(jīng)提到），造成不必要的身體損傷和經(jīng)濟損失。②胰島素治療的同時加用促胰島素分泌劑，造成資源浪費，同時使副作用增加。③應(yīng)用藥物品種過多，劑量相對過小。這樣往往不能達到預(yù)期的效果，副作用反而增加。④同類品種的藥物重復(fù)應(yīng)用，以磺脲類藥物重復(fù)應(yīng)用的較多，往往造成低血糖的發(fā)生。

預(yù)防并發(fā)癥也是一個很重要的方面，幾乎所有糖尿病患者都存在一個問題，就是只注意自己的血糖，不注意糖化血紅蛋白和腎功能，不能隨時監(jiān)測；對于糖尿病引起的微血管病變和神經(jīng)病變很在意，而對于血糖引起的心腦血管的損傷缺乏認識。目前，資料顯示糖尿病腎病已經(jīng)成為尿毒癥的主要病因之一[2]，并發(fā)心腦血管疾病已經(jīng)成為糖尿病患者的首位死亡原因[3]。所以，在社區(qū)內(nèi)定期隨訪，早期識別糖尿病腎病、預(yù)防心腦血管疾病，對于糖尿病患者病情的控制、降低病死率具有很大意義。

按時隨訪是一個重要方面，相當多的患者對疾病認識不清，不及時復(fù)診，對于治療的效果不清楚，這要求我們要及時隨訪，督促患者定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白和肝功能、腎功能等檢查，這將關(guān)系到社區(qū)治療的成敗，這也將是所有慢性病管理的關(guān)鍵。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版:北京人民出版社,2010:770-793.

[2] 張愛華,劉文虎.早期識別糖尿病腎病[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(12C):14-16.

[3] 唐光敏,余葉蓉.華西醫(yī)院1996—2004年住院成人糖尿病患者病死率及死因分析[J].中國糖尿病雜志,2008,16(10):598-600.