宮腔鏡診斷及治療的研究進(jìn)展

黃曉萍

（廣西鹿寨縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 鹿寨 545600）

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡作為一項(xiàng)婦科微創(chuàng)診療術(shù)式也得到充分的完善及改進(jìn)，其直觀、精確的優(yōu)勢(shì)使其在多種婦科出血及宮內(nèi)疾病的診斷及治療中成為首選方法，宮腔鏡及其介導(dǎo)下的手術(shù)方式成為宮腔內(nèi)良性病變的重要治療手段，目前已成為現(xiàn)代婦科臨床中不可或缺的一部分，現(xiàn)就近年來宮腔鏡在婦科診治方面的研究進(jìn)展做一綜述如下。

1 宮腔鏡的診斷

1.1 異常子宮出血的診斷

子宮異常出血的常見原因有子宮內(nèi)膜病變、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及宮內(nèi)節(jié)育器異常等，傳統(tǒng)的子宮異常出血患者的檢查方法為診斷性刮宮、B超、宮內(nèi)組織物病檢及血清性激素檢測(cè)等。診斷性刮宮為非直視下進(jìn)行，依靠宮腔內(nèi)的不平整感覺來進(jìn)行診斷，盲目性較大，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的專家也只能清除60%～80%的病變內(nèi)膜，仍有20%～40%宮內(nèi)病變?cè)膺z漏[1]。B超雖然是異常子宮出血第一線的常規(guī)檢查方法，對(duì)子宮內(nèi)膜團(tuán)塊性病變敏感性較高，但缺乏特異性，尤其是無法鑒別小的黏膜下團(tuán)塊或子宮內(nèi)膜病變，B超能很好的提示較大的子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌及宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），但對(duì)0.8～1.0的宮內(nèi)病變漏診率較高[2]。宮腔鏡可直視下檢查宮腔內(nèi)病變并對(duì)病灶進(jìn)行定位活檢，有利于尋找出血原因，避免了傳統(tǒng)刮宮的盲目性及由此導(dǎo)致的漏診、誤診，對(duì)B超不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)小病變更具價(jià)值，可作為陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔異常或無法明確時(shí)的進(jìn)一步檢查的重要手段，而宮腔鏡下獲取病灶的內(nèi)膜組織可為病理檢查提供可靠的病理標(biāo)本，極大提高了子宮異常出血性疾病啊診斷準(zhǔn)確率。宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜息肉的敏感度為100%，特異度為97.14%，子宮內(nèi)膜增生檢查結(jié)果與病理診斷符合率達(dá)到96.77[3]。

1.2 對(duì)不孕癥診斷價(jià)值

不孕癥的病因檢查是成功獲得妊娠的基礎(chǔ)，過去主要依賴子宮輸卵管碘油造影（HSG）及B超等手段，因無法直視下進(jìn)行而容易造成漏診、誤診，HSG也由于小血塊、宮腔黏液、內(nèi)膜碎片、輸卵管痙攣及造影劑不足等影響而導(dǎo)致X線的假陽性征象。宮腔鏡的優(yōu)點(diǎn)是能直視下觀察宮頸管、宮內(nèi)口、宮腔、宮底以及內(nèi)膜薄厚、雙側(cè)輸卵管開口等詳細(xì)情況，準(zhǔn)確、快速發(fā)現(xiàn)不孕癥的宮內(nèi)原因，盆腔B超檢查僅能提示宮內(nèi)膜厚度1.2cm以上者，宮腔鏡可很好發(fā)現(xiàn)黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉[4]。臨床報(bào)道宮腔鏡下宮腔內(nèi)病變?cè)\斷的敏感性、特異性分別94.2和88.8%，HSG對(duì)宮腔內(nèi)病變和輸卵管的特異性和敏感性僅為81.1和76.3%[5]，不孕癥患者的宮腔鏡檢查結(jié)果與組織活檢病理結(jié)果完全一致[6]。閆秀玲等[7]報(bào)道HSG和B超對(duì)不孕癥患者宮腔內(nèi)病變檢出率僅為8.7%和13%，而宮腔鏡檢出率為43.5%。宮腔鏡也有其自身局限性，例如對(duì)于子宮先天發(fā)育異常者，單靠宮腔鏡仍無法明確診斷，需聯(lián)合腹腔鏡檢查作進(jìn)一步確診，另外宮腔鏡對(duì)輸卵管近端、子宮內(nèi)膜表面等情況可直視，但無法清楚了解輸卵管遠(yuǎn)端狀況，因此仍無法完全替代HSG，應(yīng)與HSG相互配合檢查而更具準(zhǔn)確性。

1.3 其他婦科疾病的診斷

長(zhǎng)期以來子宮畸形的診斷HSG、超聲、MRI等影像學(xué)檢查，但由于子宮位置隱蔽、形態(tài)獨(dú)特，上述方法在宮腔內(nèi)的直視檢查方面均受到限制，宮腔鏡可直接進(jìn)入宮腔，從而對(duì)宮腔內(nèi)病變及異常結(jié)構(gòu)作直視診斷，一項(xiàng)比較宮腔鏡和三維超聲對(duì)子宮腔結(jié)構(gòu)異常894例患者檢查中，宮腔鏡共檢出縱隔子宮畸形570例，其中5例為三維檢查遺漏者，說明宮腔鏡在子宮畸形的宮腔內(nèi)解剖學(xué)變異檢查中的優(yōu)越性[8]。宮腔鏡的缺點(diǎn)是無法判斷子宮外形及區(qū)分子宮畸形類型，聯(lián)合腹腔鏡檢查可彌補(bǔ)其缺陷，大大提高子宮畸形診斷的準(zhǔn)確性[9]。宮腔鏡未推廣之前，宮腔粘連的診斷主要依靠病史、探查術(shù)、超聲或HSG的綜合診斷，HSG對(duì)輕度、稀松的粘連帶和血塊、內(nèi)膜碎片等容易造成充盈缺損，容易引起漏診、誤診，可診斷宮腔封閉程度，但無法判定粘連類型及堅(jiān)韌度[10]，宮腔鏡診斷宮腔粘連比其他方法更為直觀，并可明確診斷粘連程度及類型，可作為宮腔粘連的終末診斷方法。超聲對(duì)宮腔內(nèi)異物如內(nèi)膜骨化、胎骨殘留、節(jié)育環(huán)斷裂殘片及手術(shù)縫線等可顯示異?；匾?，而宮腔鏡則對(duì)至進(jìn)行定位、定性，并由此決定是否可取出，二者聯(lián)合可清楚顯示宮壁及宮外狀況，明確作出診斷[11]。

2 治 療

2.1 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）

宮腔鏡經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)（transcervical resction of endometrium，TCRE）已廣泛涉及子宮內(nèi)膜癌前病變的治療，并逐漸在具有手術(shù)禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者的治療中得到不斷嘗試。Mazzon I等[12]在經(jīng)腫瘤分期、子宮基層浸潤(rùn)深度及腫瘤大小、激素受體等因素評(píng)估后，對(duì)1例要求保留子宮及生育能力的年輕子宮內(nèi)膜腺癌婦女行TCRE，切除近癌灶內(nèi)膜及肌層，結(jié)合激素治療，結(jié)果術(shù)后30個(gè)月經(jīng)剖宮產(chǎn)生產(chǎn)一孕39周的男嬰，患者完全治愈，提示對(duì)年輕渴望生育的子宮內(nèi)膜癌婦女可行宮腔鏡手術(shù)治療。對(duì)于已行診斷性刮宮確診的病例，在經(jīng)宮腔鏡充分了解殘留病灶及其范圍后，行宮腔鏡下病灶切除有利于提高藥物治療效果、降低腫瘤負(fù)荷及減少治療時(shí)間[13]，部分子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行宮腔鏡病灶切除即可獲得成功而不需藥物治療[14]。為探討子宮腺肌病的手術(shù)指證及療效，郭銀樹等[15]對(duì)31例接受TCRE手術(shù)的子宮腺肌病患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果術(shù)后隨訪24～48個(gè)月，痛經(jīng)有效緩解率93.5%（29/31），痛經(jīng)及貧血癥狀明顯緩解，并認(rèn)為TCRE術(shù)前應(yīng)排除盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，可將子宮大小≤8周妊娠者為適應(yīng)證。

2.2 子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）

宮腔鏡手術(shù)可作為子宮面膜下肌瘤的首選治療方案，尤其是對(duì)于有生育要求或要求保留子宮的患者，宮腔鏡手術(shù)可使不愿切除子宮或無法耐受開腹手術(shù)的患者獲得治愈，并增加不孕患者的受孕機(jī)會(huì)[16]。王海波等[17]認(rèn)為0型或Ⅰ型（根據(jù)荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校分型方法）黏膜下肌瘤可作為宮腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證，Ⅱ型可視突入宮腔的程度而決定，同時(shí)擬切除肌瘤應(yīng)在6cm以下。劉映霞等[18]對(duì)比研究宮腔鏡與開腹手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤的療效，結(jié)果前者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后排氣時(shí)間均明顯優(yōu)于后者，并認(rèn)為患者的選擇、設(shè)備的完善、術(shù)前正確評(píng)估及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡子宮肌瘤切除的優(yōu)勢(shì)是可通過充盈的膀胱和宮腔內(nèi)的膨?qū)m液形成兩相對(duì)比，能更清晰的分析宮腔形狀、肌瘤大小、部位及電切后子宮層皺縮、凝固和脫水等，形成強(qiáng)回音，提示術(shù)中切除的深度、范圍，避免漏切和子宮穿孔，確保手術(shù)更安全、順利進(jìn)行[19]。

2.3 宮內(nèi)異物取出術(shù)（TCRF）

紀(jì)妹等[20]報(bào)道62例宮內(nèi)異物在宮腔鏡下一次取出成功61例（成功率98.4%），包括宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、妊娠物殘留、縫合線結(jié)、紗布?xì)埩舻?，提示該法定位取出安全、有效。流產(chǎn)后胎骨殘留較為罕見，在大月份人工流產(chǎn)鉗刮時(shí)偶爾會(huì)發(fā)生，引起子宮出血或激發(fā)不孕，宮腔鏡可直視下觀察殘留的胎骨，可代替以往盲目的刮宮或子宮切除，B超時(shí)宮腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)，在B超監(jiān)護(hù)下在宮腔鏡定位后以卵圓鉗或切開肌壁之后夾出或者切除，同時(shí)可顯示欲切除異物至深度或范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防子宮穿孔。近年來隨著IUD在計(jì)劃生育中的廣泛應(yīng)用，由于宮腔粘連、宮頸狹窄、子宮萎縮或嵌入肌層造成的取環(huán)并發(fā)癥也相應(yīng)增多，盲目刮宮準(zhǔn)確性差，容易導(dǎo)致子宮穿孔或節(jié)育器再次向子宮深層異位，B超監(jiān)視下宮腔鏡異位節(jié)育器取出術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，可作為首選術(shù)式臨床應(yīng)用[21]。

2.4 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）

TCRP應(yīng)用宮腔鏡在直視下以環(huán)形電極切除子宮內(nèi)膜息肉（EP）及其蒂部附著處2～3cm的肌肉組織，在完整切除根蒂的同時(shí)不損傷正常內(nèi)膜組織，有效防止復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)TCRP有效治療EP及明顯改善子宮異常出血的機(jī)制是降低子宮內(nèi)膜局部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)及減少手術(shù)部位局部子宮內(nèi)膜的微血管密度（MVD）[22]。顏根喜等[23]報(bào)道宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療38例不孕患者，結(jié)果術(shù)后12～46個(gè)月均有正常月經(jīng)來潮，術(shù)后1年內(nèi)獲得妊娠者共24例，妊娠率高達(dá)63.2%；另有報(bào)道25例合并子宮內(nèi)膜息肉患者行TCRP手術(shù)，術(shù)后12個(gè)月妊娠率達(dá)80%，獲得妊娠與息肉大小無相關(guān)性[24]。

2.5 宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）

絕大多數(shù)宮腔粘連是由宮腔操作引起的，宮腔鏡下分離粘連是此類疾病的常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)治療方法。宮腔粘連治療時(shí)應(yīng)行宮腔鏡下TCRA恢復(fù)子宮正常大小及形態(tài)，術(shù)后置入介質(zhì)進(jìn)行機(jī)械性膨開子宮內(nèi)膜以預(yù)防再次粘連，同時(shí)使用雌激素可促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)和修復(fù)，由此可能得到較高的妊娠率及活產(chǎn)率[25]。張惠玉等[26]報(bào)道行宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)60例患者，53例順利完成手術(shù)，3～6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)宮腔形成完好29例，基本滿意20例，總有效率81.66%，術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)27例，術(shù)后妊娠29例，妊娠率48.33%。宮腔粘連范圍及類型是TCRA的生殖預(yù)后關(guān)鍵影響因素，而粘連手術(shù)次數(shù)、術(shù)前粘連程度及術(shù)前患者月經(jīng)情況對(duì)TCRA的生殖預(yù)后影響不大[27]。

3 宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)

輸卵管疾病造成的不孕約占所有不孕癥的20%～45%，而近端輸卵管阻塞占輸卵管病變的25%～35%，因官腔內(nèi)組織碎片、黏液栓子或生理性痙攣等造成的輸卵管近端阻塞為可逆性，大部分可行插管再通術(shù)。徐曉玲[28]認(rèn)為子宮HSG和彩超診斷為輸卵管梗阻患者應(yīng)首選宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)治療，并于術(shù)后進(jìn)行注藥鞏固，98例患者中無1例發(fā)生穿孔并發(fā)癥，再通率為64.7%，術(shù)后妊娠率為36.7%。一組輸卵管梗阻導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕患者行宮腔鏡下輸卵管口插管疏通術(shù)的報(bào)道中[29]，258例患者治療前雙側(cè)梗阻78例，一側(cè)梗阻94例，通而不暢86例，術(shù)后顯示雙側(cè)通暢72例，一側(cè)通暢54例，通而不暢106例，術(shù)前為輸卵管阻塞的患者術(shù)后雙側(cè)通暢及一側(cè)通暢率分別為27.9%和20.9%，提示該方法對(duì)輸卵管的疏通效果較為理想。宮腔鏡直視下輸卵管疏通術(shù)可分為輸卵管口插管加壓注液術(shù)、輸卵管間質(zhì)部或輸卵管腔內(nèi)插管疏通術(shù)，應(yīng)根據(jù)不同病情采取相應(yīng)的術(shù)式。

綜上所述，近年內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，并呈逐步取代一些傳統(tǒng)開放性手術(shù)的趨勢(shì)。宮腔鏡具有直接觀察宮腔內(nèi)情況、準(zhǔn)確判斷疾患、明確宮腔內(nèi)器質(zhì)性病因等優(yōu)點(diǎn)，相信隨著宮腔鏡技術(shù)的完善及器械的不斷改進(jìn)，其安全性和有效性將會(huì)極大提高，并在婦科臨床中有著更為廣闊的應(yīng)用前景。

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