經(jīng)尿道等離子柱狀電極治療男性尿道狹窄36例臨床分析

劉文才

（四川省瀘縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646100）

2006年3月至2009年6月，我們采用經(jīng)尿道等離子柱狀電極治療男性尿道狹窄36例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡17～70歲，平均42.6歲，病程3個月～5年，平均2.6年。其中骨盆骨折所致12倒，會陰部騎跨傷所致8例，長期留置尿管致炎性狹窄5例，前列腺電切術(shù)后尿道狹窄6例，開放性前列腺摘除術(shù)后2例，膀胱鏡檢查后3例。狹窄部位：后尿道狹窄30例，后尿道狹窄合并前尿道狹窄4例，后尿道閉鎖2例，34例無尿道閉鎖者術(shù)前最大尿流率（Qmax）為 2.8～9.6mL/s，平均5.8mL/s；狹窄長度0.6～3.0cm，平均1.8cm。所有患者均行排泄性膀胱尿道造影、逆性尿道造影和B趟檢查，診斷標準按文獻[1]。

1.2 方法

術(shù)前均使用抗生素控制感染。硬膜外麻醉，取截石位，采用Wolf8～9.8F輸尿管鏡和等離子柱狀電極，電切功率120W，電凝功率60W，0.9%生理鹽水作為灌注液，將輸尿管鏡自尿道外口插入尿道狹窄遠端，窺鏡下分辨出正常尿道后，自狹窄小孔中插入F3～4輸尿管導管至膀胱，自輸尿管鏡工作通道中置入等離子柱狀電極，沿輸尿管導管在后尿道狹窄段3點、12點和9點處切開，前尿道在5點和7點處切開，沿輸尿管導管周圍電切狹窄部瘢痕組織，由遠端向近端分段推進，擴大狹窄環(huán)，輸尿管鏡硬性撐開狹窄進入膀胱。電切鏡直視下等離子柱狀電極和電切袢切除尿道瘢痕。術(shù)后留置F18～20三腔導尿管2～4周，拔除尿管后定期性尿道擴張4周～18個月。對尿道閉鎖者，助手經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口插入探條到尿道閉鎖段近端，抵向遠端并擺動，必要時術(shù)者食指插入肛門內(nèi)引導，直視下電極頭對著探條擺動至最明顯處切開，貫通尿道然后按上述方法處理。

2 結(jié) 果

30例一次手術(shù)成功率83.33%（30/36），需 2～3次腔內(nèi)手術(shù)者11.11%（4/36），腔內(nèi)手術(shù)失敗率5.56%（2/36），手術(shù)失敗原因為尿道狹窄或尿道閉鎖段過長。術(shù)后平均隨訪18個月，Qmax20～25mL/s，無尿道狹窄復發(fā)和尿失禁病例。

3 討 論

尿道狹窄是泌尿外科常見病，其治療是泌尿外科難題之一，特別是后尿道狹窄和閉鎖的治療。傳統(tǒng)的治療方法常采取尿道擴張，開放手術(shù)切除尿道狹窄段，行尿道端端吻合。開放手術(shù)損傷大、出血多，最易并發(fā)術(shù)后性功能障礙。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已成為治療尿道狹窄和閉鎖的主要方法[2]。Gerald等[3]認為手術(shù)方式的選擇取決于患者的全身情況和狹窄部位、長度和瘢痕致密度，根據(jù)病情可選擇下列1種或多種方法：①定期尿道擴張術(shù)；②尿道內(nèi)切開術(shù)；③尿道外切開術(shù)；④狹窄段切除尿道再吻合術(shù)；⑤尿道狹窄段袋形敞開；⑥帶皮瓣修補；⑦全層皮移植尿道成形術(shù)。上述方法各有其優(yōu)缺點，療效不一。Bekikor等[4]認為不論原因、部位和長度如何，所有外傷性瘢痕狹窄或閉鎖均是尿道內(nèi)切開手術(shù)的指征；國內(nèi)陳起引[5]報道將前尿道狹窄長度2.3～6.0cm，平均3.7 cm作為尿道內(nèi)切開的適應證，所有患者均獲得滿意效果，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；Pansadoro等[6]對224例前尿道狹窄患者實施尿道內(nèi)切開，一次內(nèi)切開后狹窄復發(fā)率為68%，懸垂部的狹窄復發(fā)率更是高達84%；而楊寶龍等[7]認為，即使是長段尿道狹窄或閉鎖、合并尿道假道或瘺道等復雜性患者，凡能將輸尿管導管通過狹窄段進入膀胱者，均能采用此方法治療，本組36例患者中，30例（83.33%）獲得肯定療效。需 2～3次腔內(nèi)手術(shù)者11.11%（4/36），腔內(nèi)手術(shù)失敗率5.56%（2/36），手術(shù)失敗原因為尿道狹窄或尿道閉鎖段過長。我們認為。對于尿道內(nèi)切開的手術(shù)適應證不能盲目擴大，我們在選擇行尿道內(nèi)切開的患者時，首先考慮的是狹窄長度＜2.5vcm者。除此之外尚需考慮其他影響因素。對于尿道狹窄患者，常伴有深部海綿體纖維化，通過尿道內(nèi)切開難以徹底切除瘢痕。張炯[8]等認為通過尿道超聲顯示瘢痕厚度≤1cm的患者，結(jié)果顯示內(nèi)切開效果良好，無需轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因此，在考慮尿道內(nèi)切開適應證時，我們主張選擇狹窄長度≤2.5cm，瘢痕厚度≤1cm患者為宜，將有可能大大提高內(nèi)切開手術(shù)的安全性和療效。

尿道狹窄的基本病理改變?yōu)檫M行性尿道黏膜及黏膜下組織纖維化，嚴重者可導致尿道管腔完全閉塞。尿道狹窄的病理改變因病因及病程長短而異。我們的體會是：手術(shù)時間宜選擇在創(chuàng)傷后半年以后，此時狹窄段瘢痕組織已穩(wěn)定，電切后不易形成新的瘢痕組織，引起再度狹窄。手術(shù)前3個月內(nèi)最好不要行尿道擴張，以免引起新的瘢痕組織，影響手術(shù)效果。切除范圍以不阻擋排尿為原則，范圍不宜過大，但尿道一定光滑，這有利于尿路上皮的爬行覆蓋。反對過度切除瘢痕組織，因為徹底切除瘢痕后，就會二次形成瘢痕組織充填原瘢痕區(qū)，容易造成再次狹窄。

手術(shù)技巧和經(jīng)驗：①術(shù)中尋找真道、辨別假道是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中除仔細觀察辨別外，應用輸尿管鏡分別進入觀察是非常好的方法。進入真道后可見到精阜、膀胱；進入假道后可見到脂肪組織。②留置尿管以F18～20 為宜，過粗容易壓迫尿道引起局部血液循環(huán)不良，影響尿道分泌物排出，易誘發(fā)感染。③控制感染是手術(shù)成功與否的重要因素，術(shù)前應行尿液菌培養(yǎng)，應用敏感抗生素治療感染，手術(shù)前沖洗尿道，術(shù)后應用廣譜抗生素預防感染。并加強尿管的護理。一旦發(fā)生感染，手術(shù)必將失敗。④切開部位：前尿道狹窄者，我們常規(guī)于尿道背側(cè)3～9點間切開而避免在薄弱的腹側(cè)切開。后尿道狹窄者，則切開范圍較廣，除6點外常規(guī)于5～7點間切開，6點瘢痕較厚時亦可適當切開。尿道狹窄靠近膜部如后尿道斷裂吻合術(shù)后尿道狹窄、則要仔細觀察外括約肌的收縮后再切除瘢痕，以免損傷尿道外括約肌造成尿失禁。本組3例后尿道斷裂吻合術(shù)后尿道狹窄者均觀察到外括約肌的收縮后再切除瘢痕，術(shù)后均無尿失禁發(fā)生。⑤切開深度：我們認為除切除尿道內(nèi)瘢痕使狹窄段尿道稍大于或等于正常尿道外，還要采用桿狀電極在狹窄段尿道內(nèi)作2～3條放射狀槽形切開，切透瘢痕全層，徹底切斷和松解狹窄環(huán)，從而有效避免瘢痕復發(fā)。本組4例行2～3次腔內(nèi)手術(shù)者皆因瘢痕嚴重切除不夠徹底所致。

對于尿道狹窄患者，置管時間的長短一直存在爭議。尿道上皮修復一般約需3周，生長一圈約需6～8周。國內(nèi)陳起引[5]等將置管時間設定為狹窄段≤1cm者，置管l～2周；狹窄段＞1cm者，置管2～4周；狹窄段＞4cm者，置管4～6周，認為置管時間長短能影響上皮的生長和內(nèi)切開的療效。國內(nèi)張炯[8]等認為內(nèi)切開后瘢痕組織并沒有被完全去除，長期置管并不能阻止瘢痕生長，也無法讓尿道上皮完全覆蓋在瘢痕表面。Albers等[9]在分析影響內(nèi)切開的復發(fā)因素時指出，術(shù)后置管時間＜3d將明顯降低狹窄的復發(fā)率。我們的經(jīng)驗是留置尿管的時間應根據(jù)狹窄長度而定，狹窄段＜1.5cm 時，留置2 周為宜；1.5～3.0cm者留置4周。

綜上所述。我們認為經(jīng)尿道等離子柱狀電極電切治療尿道狹窄和閉鎖是安全和有效的，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，可作為治療尿道狹窄的一種有效方法。但應嚴格掌握適應證，才能獲得較好療效。

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