鼻內(nèi)鏡下鼻丘入路開放額竇手術(shù)體會

孫秀國

（山東省商河縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東 濟南 251600）

額竇引流通道狹長，氣房多，解剖變異大，操作難度高，且毗鄰前顱底、眶紙板、篩前動脈等重要結(jié)構(gòu)，操作不慎易引起嚴重并發(fā)癥，術(shù)后額竇口極易狹窄或閉鎖導(dǎo)致額竇引流障礙，手術(shù)失敗[1]；但鼻丘氣房位于最前端而且是最恒定的額隱窩氣房[2-8]。我們選擇一部分病人采用鼻內(nèi)鏡下鼻丘入路開放額竇手術(shù)，取得較好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

我院自2008年7月至2010年7月，于全麻鼻內(nèi)鏡下單純經(jīng)鼻丘徑路開放額竇手術(shù)11例，其中男7例，女4例，年齡23～67歲，全組鼻竇炎合并鼻息肉7例，霉菌性額竇炎2例，額竇或額篩竇黏液囊腫2例（術(shù)后均行病理檢查確診）。本組全部病例術(shù)前均行鼻竇CT檢查，選擇的均是鼻丘氣房發(fā)育較好（額骨鼻突骨質(zhì)較?。?，Kuhn（1-2型額氣房）的患者作為手術(shù)適應(yīng)癥，均在0度鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)，手術(shù)徹底切除鉤突，然后在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁之間的腋窩為標志，用蝶竇咬骨鉗去除腋窩部位的黏膜和骨質(zhì)（即鼻丘氣房的前壁），切除高度約1.0cm，直至額骨鼻突，徹底清除鼻丘氣房后壁和頂壁及額竇周圍氣房直至額竇底開放[2]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、止血藥物、局部使用類固醇激素（3～6個月）、生理鹽水鼻腔沖洗（2～3個月）等治療。術(shù)后常規(guī)（鼻內(nèi)鏡）定期復(fù)查，清理額隱窩周圍干痂、滲出物及水腫囊泡等。

2 結(jié) 果

上述11例患者中，經(jīng)隨訪（內(nèi)鏡檢查）6～18個月不等，病變無復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后2～6個月時額隱窩黏膜水腫、增厚，到12個月時復(fù)查額竇通氣引流良好，額隱窩黏膜正常，全部患者均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

3 討 論

1990年schaefer和close首先報道鼻丘入路額竇手術(shù)，其理論依據(jù)是鼻丘氣房的上壁為額竇底壁，后壁為額隱窩前壁，只要打開鼻丘氣房頂后壁，即打開了額隱窩[2]。1995年May和Schaitkin首創(chuàng)經(jīng)中鼻甲腋徑路，即是中鼻甲前端附著處與鼻腔外側(cè)壁形成的“拱”。此徑路的解剖學依據(jù)是：在鼻腔內(nèi)鼻丘氣房前壁恰在中鼻甲前端附著處前上的鼻腔外側(cè)壁上形成一個隆起—鼻丘；在額隱窩鼻丘氣房則居額隱窩的前下部，經(jīng)鼻腔切除鼻腔外側(cè)壁上之鼻丘即是開放了鼻丘氣房的前壁，進而切除鼻丘氣房的上、內(nèi)側(cè)和后壁，即可顯露額隱窩[5]。PJ.Wormald提出額穹隆黏膜瓣技術(shù)，是對中鼻甲腋徑路的改進，認為通過該技術(shù)可在0度鼻內(nèi)鏡下完成額竇手術(shù)，便于學習和掌握[2]。體會要點：術(shù)中要徹底切除鉤突上端，鼻丘氣房和終末隱窩常相互貫通，鉤突前上部參與構(gòu)成了鼻丘氣房的下、內(nèi)、上和后壁，后上端可附著于眶紙板構(gòu)成終末隱窩，終末隱窩與鼻丘氣房常有共同的后內(nèi)側(cè)壁[9]，鼻丘徑路手術(shù)在開放鼻丘氣房的同時，已去除了鉤突的前上部分[6]。在內(nèi)鏡下首先確認額竇開口，術(shù)中需與眶上氣房相鑒別，內(nèi)鏡下眶上氣房向外轉(zhuǎn)，開口于額竇口的外后側(cè)[3]，里面寬向外越來越窄，額竇口垂直向上，下方口小，越往上越大。額竇開口后頂部有一橫的骨嵴稱為額突，成為識別額竇開口的第二個重要解剖標志。額突向后有一凹陷區(qū)，為篩頂，屬前顱底的一部分。術(shù)前充分了解以上解剖關(guān)系，對于術(shù)中準確定位額竇口非常重要[4]。發(fā)現(xiàn)額竇開口骨化，未能探尋到或充分開放額竇開口，遇此情況，切忌用力向上咬刮，應(yīng)清除該部位肉芽、息肉及分泌物，處理好額竇開口以下病變及變異，準確定位后，最好用電鉆磨開額竇開口。 對鼻丘氣房發(fā)育不好（額骨鼻突骨質(zhì)較厚），含 Kuhn氣房（3～4型額氣房）及額竇口難以辨認的患者可采用鼻內(nèi)鏡加鼻外額竇微創(chuàng)鉆孔術(shù)徑路完成[7]，以便正確開放額竇開口，徹底清除病變。

總之，相對鉤突徑路而言，鼻丘徑路手術(shù)由于使用帶角度鼻內(nèi)鏡較少，操作方向從前向后，技術(shù)要點掌握相對較容易，手術(shù)視野清楚，可以準確完整地去除妨礙額竇引流的因素，去除竇內(nèi)病變，充分保留正常黏膜組織，有效保持額竇引流通暢，并發(fā)癥少，療效確定[1]，鑒于基層醫(yī)院手術(shù)設(shè)備相對落后，在現(xiàn)有條件下開展額竇手術(shù)，采用鼻丘入路開放額竇手術(shù)，0度鏡技術(shù)即可完成，既直觀簡單、易于操作，不需要復(fù)雜設(shè)備，又能保證術(shù)后效果。值得臨床推廣應(yīng)用。

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