慢性肺源性心臟病并發(fā)上消化道出血100例臨床分析

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

慢性肺源性心臟病是由于慢性支氣管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心功能衰竭的心臟病。是我國常見病、多發(fā)病，寒冷地區(qū)較溫暖地區(qū)患病率高，高原地區(qū)較平原地區(qū)患病率高。

我院于1995年至2005年期間共收治870例慢性肺心病患者，并發(fā)上呼吸道出血100例，發(fā)病因素及臨床特點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 100例中，男78例，女22例，年齡60～82歲，平均64歲，有明顯吸煙史者60例，無吸煙史18例，間斷吸煙22例，100例病人臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合全國肺心病防治工作會議修訂的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。100例患者均為肺心病急性加重期。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺100例，上腹部隱痛52例，噯氣、反酸40例，腹脹70例，食欲不振30例，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物48例，黑便88例，伴急性呼吸道及肺部感染的100例，右心衰竭50例，全心衰竭48例，呼吸衰竭100例，急性肺水腫48例，休克2例，肺性腦病38例，貧血28例，腎功能衰竭16例，DIC2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 Hb＜80g/L者18例，Hb＜60g/L者10例，WBC＞10.0×109/L者88例，BUN＞18mmol/L者16例，大便潛血+ + +者18例，血?dú)鈖H值＜7.25者65例，pH值≥7.45者5例，pH正常者30例，PaCO2≤6.7KPa者100例，PaCO2≥10.7KPa者100例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 積極給予抗感染、改善通氣功能，糾正心衰及對并發(fā)癥進(jìn)行治療外，及時(shí)給予止血治療，生存50例，死亡41例，病情惡化，自動出院9例。

2 討論

2.1 發(fā)病因素 本人收集慢性肺心病870例并發(fā)上消化道出血100例占11.5%，100例肺心病患者均為急性加重期，主要誘因?yàn)榧毙陨虾粑栏腥竞头尾扛腥荆瑢?dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留加重，形成胃粘膜病變，應(yīng)激性潰瘍，BUN增高，本組血?dú)夥治鼋Y(jié)果PaCO2≤6.7KPa和PaCO2≥10.7KPa者100例，本結(jié)果可以證實(shí)100例患者均為嚴(yán)重缺氧及高碳酸血癥患者。

患者長期高碳酸血癥及嚴(yán)重缺氧使血液循環(huán)中所攜帶的氧及養(yǎng)分減少，供應(yīng)胃粘膜的氧及營養(yǎng)缺乏，致胃壁細(xì)胞碳酸酐酶活性增強(qiáng)，細(xì)胞緩沖能力減弱，通透性增加，胃酸分泌增高，從而增加H+的反向彌散，破壞了胃粘膜屏障，致使粘膜發(fā)生糜爛或潰瘍。

由于缺氧和二氧化碳潴留，反射性地引起腎血管收縮，腎血流量嚴(yán)重減少，腎小球?yàn)V過率明顯減低，造成腎前性腎功能不全，最終導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，當(dāng)血尿素氮明顯升高時(shí)，血中胃泌素升高，胃粘膜抵抗力降低，易發(fā)生粘膜糜爛潰瘍出血。BUN＞18mmol/L，16例為腎衰者，PH≤7.25者65例，嚴(yán)重腎衰、尿素氮增高，代謝性酸中毒與消化道出血有密切關(guān)系。

肺心病患者由于氣體交換障礙，肺功能由代償變?yōu)槭Т鷥?，致使臨床癥狀逐漸加重，嚴(yán)重的呼吸困難給患者造成緊張和恐懼感，持續(xù)、強(qiáng)烈的緊張和憂慮情緒，造成大腦皮層功能障礙，使皮質(zhì)下中樞迷走神經(jīng)張力增高，胃平滑肌發(fā)生痙攣性收縮，壓迫血管叢，導(dǎo)致胃粘膜血流量減少，加重胃粘膜缺血、缺氧，導(dǎo)致胃粘膜糜爛、潰瘍，胃粘膜平滑肌痙攣性收縮造成經(jīng)脈回流障礙，胃壁營養(yǎng)細(xì)胞紊亂，胃泌素、組織胺釋放增加，胃蛋白酶活性增強(qiáng)，胃粘膜受侵蝕，致糜爛出血。

吸煙與應(yīng)用激素、茶堿不僅能導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生，本組有吸煙者60例，間斷吸煙者22例，有文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙不僅能導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生，而且還延緩潰瘍的愈合，本組100例缺氧和二氧化碳潴留嚴(yán)重，并發(fā)癥多，治療肺性腦病38例及治療心衰、呼衰均要應(yīng)用激素、茶堿等，均可誘發(fā)胃粘膜損害，引起胃粘膜糜爛、潰瘍、出血。

2.2 臨床特點(diǎn) 慢性肺心病急性加重期并發(fā)上消化道出血，發(fā)病急，病情重，有嘔血48例，黑便88例，休克2例。本病發(fā)病常見誘因?yàn)樯虾粑栏腥竞头尾扛腥荆窘M100例患者中，因上呼吸道感染及肺部感染而誘發(fā)肺心病急性發(fā)作并加重，并上消化道出血者為100%。最早出現(xiàn)的上消化道出血癥狀一般較輕，多為腹脹，食欲不振，易被忽視，且常被低K+癥狀所掩蓋，因此，凡遇到無原因可解釋的腹脹、上腹部隱痛或噯氣、反酸時(shí)應(yīng)立即做大便潛血測定，以免漏診，延誤治療及搶救時(shí)機(jī)。

本病病死率高，本組100例患者中死亡41例，占41%，惡化9例，占9%，預(yù)后差。

肺心病急性加重期并發(fā)上消化道出血，常發(fā)生于呼吸衰竭的中晚期，治療比較困難，應(yīng)做到及早防治，積極糾正缺氧及二氧化碳潴留，預(yù)防性應(yīng)用制酸劑及H2受體拮抗劑，減少應(yīng)激性潰瘍的形成，有利于防治肺心病并發(fā)上消化道出血、降低肺心病的死亡率。