腎綜合征出血熱34例誤診分析

吉林省磐石市醫(yī)院家庭病房科，吉林 磐石 132300

腎綜合征出血熱是由漢坦病引起的自然疫源性疾病。漢坦病毒侵入機(jī)體后，常常累及宿主多系統(tǒng)和器官。因此，早期臨床表現(xiàn)多種多樣，錯(cuò)綜復(fù)雜。非典型病例各有不同的表現(xiàn)和體征，往往會(huì)造成誤診。為吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)將我院近10多年收治的34例誤診的腎綜合征出血熱病例(包括我從外鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)入我院的)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組34例中男26例，女8例;年齡23～68歲;從發(fā)病至確診時(shí)間為3～6天。誤診為上呼吸道感染16例，占誤診總數(shù)的47%;急性腎功能衰竭6例，占16.7%;急性白血病3例，占8.8%;急腹癥3例，占8.8%;急性重癥肝炎、病毒性腦炎、敗血癥2例，各占5.9%。

2 討論

腎綜合征出血熱非典型病例誤診率較高，尤其是在非流行季節(jié)更容易誤診。腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)的多樣性、復(fù)雜性，決定了它的特殊性。多數(shù)患者因受涼后出現(xiàn)全身不適、酸痛、發(fā)熱、可有輕微咳嗽、流涕癥狀，而皮膚充血、出血體征不明顯。尿中可見微量蛋白，易誤診為上呼吸道感染，有的患者在發(fā)病早期，發(fā)熱不明顯，出現(xiàn)腰痛、血尿、尿量急劇減少、顏面及雙下肢浮腫。尿素氮和血肌酐明顯升高。易誤診為腎功能衰竭;有些患者明顯的癥狀為首發(fā)的消化道癥狀，少數(shù)患者在低血壓及少尿期可出現(xiàn)黃疸、肝臟縮小，意識(shí)障礙，臨床上酷似病毒性重癥肝炎的表現(xiàn)，肝功改變，易誤診為肝炎;個(gè)別患者臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、頭痛、鼻衄血、齒齦出血、心悸、乏力、嘔吐、柏油樣便。查體:皮膚可見大小不等的出血點(diǎn)、瘀血斑。實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血白細(xì)胞總數(shù)超過35×109/L，伴有核左移，出現(xiàn)早、中、晚幼稚細(xì)胞，呈類白血病樣反應(yīng)，初診時(shí)，極易誤診為急性白血病，骨髓檢查可鑒別;有的患者可表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。皮膚黏膜散在出血點(diǎn)、瘀血斑，腦膜刺激征陽性，易誤診為病毒性腦炎;腰椎穿刺、檢查腦脊液可做鑒別;少數(shù)患者，起病急、高熱不退、皮膚出血點(diǎn)、肝脾大。周圍血象:白細(xì)胞增高，中性多形核白細(xì)胞在80%以上，核左移、胞漿中可見中毒顆粒和空泡，易誤診為敗血癥;大部分患者經(jīng)過很短的發(fā)熱期后出現(xiàn)腹痛，為全腹部或臍周圍，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性劇痛、鈍痛、絞痛、脹痛等。查體:有全腹壓痛、反跳痛及肌緊張、腹水征陽性，甚至出現(xiàn)休克表現(xiàn)?；?yàn)血分析:白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，易誤診為急腹癥，而行外科手術(shù)可見臟器充血、水腫、出血。有的患者腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)血性液體，經(jīng)查出熱抗體陽性，才得以確診。

腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情多變，特殊類型也不少見，多屬重型、危重型，若誤診誤治，導(dǎo)致病情惡化，應(yīng)提高警惕，高度重視，早期診斷。診斷依據(jù)主要以下幾點(diǎn):流行季節(jié)多為秋季和初冬發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎損害，是三大主癥。多數(shù)有“三紅”、“三痛”，即面部、頸部、前胸部、皮膚充血、潮紅、呈醉酒貌;頭痛、眼眶痛、腰痛、尿化驗(yàn)明顯改變，可有蛋白尿、血尿、顆粒管型，血中尿素氮、血肌酐增高，是重癥出血熱必備表現(xiàn)。先后出現(xiàn)五期經(jīng)過:即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。臨床特殊類型病例，必須全面、詳細(xì)地收集病史，結(jié)合發(fā)病季節(jié)、癥狀及體征，以及必要的輔助檢查，全面綜合分析、拓寬知識(shí)，對(duì)診斷不明的發(fā)熱患者，及時(shí)作出血熱抗體的測定，即可作出早期診斷。在散發(fā)、非流行季節(jié)，乃是避免不了誤診、漏診的主要原因。本病的基本病例變化即是全身各臟器和組織的微血管內(nèi)皮的嚴(yán)重?fù)p害，因此，臨床表現(xiàn)為多個(gè)臟器功能損傷的表現(xiàn)，以病理損害較為嚴(yán)重的臟器功能損傷為主要臨床特點(diǎn)，臨床上極易誤診。

近來年，由于出血熱疫苗的接種，也有散在發(fā)病，早期癥狀不典型，表現(xiàn)為多樣性，復(fù)雜性及部分假象導(dǎo)致醫(yī)師思維混亂。再者本病與其他疾病有十分相似的表現(xiàn)，如果醫(yī)師稍微疏忽或缺乏全面而仔細(xì)體格檢查，很難找出它與其他疾病之間的差異性?；颊呒覍偬峁┢娴陌Y狀、忽視了全面的陳述，誤導(dǎo)了醫(yī)師誤診。醫(yī)師知識(shí)面狹窄、主觀、片面、過分強(qiáng)調(diào)典型表現(xiàn)，過分相信某一方面的輔助檢查，以致造成延誤診斷治療。一個(gè)疾病的誤診，不單純是醫(yī)生技術(shù)水平問題，而是涉及醫(yī)生的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、責(zé)任心、思維方式、知識(shí)廣度等問題。目前出血熱抗體的檢測，為臨床診斷提供了方便，在一定程度上防止了誤診誤治造成不良后果。