中西醫(yī)治療骨不連的進(jìn)展

吳云起 吳翠松 唐漢慶

（1 廣西北海市第二人民醫(yī)院骨科，廣西 北海536000；2 廣西百色市右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000）

骨不連又稱為骨折不愈合，是骨折患者常見的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率約5%～10%[1]，是指骨折后愈合過程或修復(fù)過程遲緩，在骨折端出現(xiàn)硬化、髓腔封閉或“假關(guān)節(jié)”樣改變的骨愈合異常，中西醫(yī)對(duì)骨不連的治療，都做了許多有益的探索，本文參考了近年對(duì)骨不連的研究成果，總結(jié)了對(duì)骨不連的治療進(jìn)展。

1 骨不連治療研究現(xiàn)狀

1.1 骨不連的中醫(yī)藥治療研究

1.1.1 中醫(yī)內(nèi)治法

研究人員從辨證論治出發(fā)，對(duì)骨不連的中醫(yī)內(nèi)治可說是見仁見智，指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，有學(xué)者將骨不連分為血瘀氣滯型、氣虛血瘀型、肝腎不足型和固定不當(dāng)型論治，共治療骨不連58例，治愈率達(dá)91%[2]，說明根據(jù)辨證論治的要求，對(duì)骨不連的治療能取得較好的療效，也有學(xué)者從骨不連病因病機(jī)出發(fā)，認(rèn)為補(bǔ)腎填精，活血養(yǎng)血，健脾益氣是治療大法，辨證分型為瘀血閉阻、氣虛血瘀、肝腎虧損、脾腎兩虛、氣血虛弱五型，采取對(duì)應(yīng)的療法，也取得較好的療效[3]，另有研究人員根據(jù)肝腎同源，腎藏精主髓的論說，認(rèn)為本在肝腎，從而著眼于補(bǔ)肝益腎，精血齊補(bǔ)，分為腎虛血虛型、瘀血痹阻型、濕瘀互阻型，采用自擬方治療24例骨折遲緩愈合均獲骨性愈合[4]。眾多研究人員或醫(yī)家從各自實(shí)踐出發(fā)，對(duì)骨不連辨證分型均有各自的見解，推動(dòng)著骨不連的中醫(yī)藥治療的發(fā)展，盡管目前尚未有骨不連辨證分型的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但縱觀諸多報(bào)道，以肝腎虧損型、氣血兩虛型、脾腎虧虛型、瘀血痹阻型居多，說明在骨不連辨證分型認(rèn)識(shí)的問題上有達(dá)成共識(shí)的趨勢(shì)，期待通過更多基礎(chǔ)和臨床研究的開展，為骨不連辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的建立奠定基礎(chǔ)。

1.1.2 中醫(yī)外治法

有學(xué)者通過挖掘中醫(yī)傷科學(xué)豐富的治療學(xué)內(nèi)容，結(jié)合自身的臨床研究實(shí)踐，創(chuàng)造了各具特色的治療方法，報(bào)道[5]用黃芩、黃柏、白芷、血蝎、莪術(shù)、樟腦、冰片等中藥碾成粉末，用魚石脂軟膏調(diào)黏外敷，取到活血化瘀，消腫止痛功效，研究表明[6]，這一療法能使骨折斷端間血流加速，斷端間有豐富的血管內(nèi)皮生長因子生成，這可能是“活血化瘀生新”實(shí)驗(yàn)依據(jù)之一。通過外用藥和現(xiàn)代治療儀器結(jié)合進(jìn)行治療的途徑也受到重視，有研究者[7]采取電刺激外用藥物，使藥物的有效成分在局部達(dá)到較高的濃度，使之易于滲透入皮膚最終促進(jìn)骨折修復(fù)，上述的方法主要著重于物理刺激，改善局部的血運(yùn)條件而促進(jìn)骨愈合。另有學(xué)者[8]用自擬外敷方藥治療骨折延遲愈合，通過設(shè)立內(nèi)服藥和外敷藥組進(jìn)行比較，認(rèn)為外敷藥組總有效率高于內(nèi)服藥組，整體上說，若將內(nèi)服藥和外敷藥相結(jié)合，可能效果更好。

1.2 骨不連的現(xiàn)代治療研究

根據(jù)骨痂的生長情況可以將骨不連分為肥大性骨不連、萎縮性骨不連、滑膜性骨不連、感染性骨不連四類，因此，對(duì)骨不連的治療也要根據(jù)不同的類型進(jìn)行，總的說，可分為手術(shù)和保守治療兩大類。

1.2.1 手術(shù)治療

仍是骨不連最主要的治療方法，配合骨髓移植、骨移植效果更好，包括切開內(nèi)固定、植骨、帶血管蒂骨瓣移植、骨延長術(shù)等，可以提高治愈率。

手術(shù)依據(jù)不同的骨不連類型而定，如對(duì)于肥大性骨不連，其骨折端血運(yùn)良好，骨痂形成基礎(chǔ)厚實(shí)，修復(fù)能力較強(qiáng)，一般只需要固定即可；對(duì)萎縮性骨不連，由于其骨折端血運(yùn)差，骨痂少，甚至有骨缺損，則應(yīng)采取植骨加固定的方法才能收效，而對(duì)于感染性骨不連，首要的是控制感染再考慮植骨和固定。

內(nèi)固定方法主要包括鋼板固定和髓內(nèi)釘固定，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。目前，有觀點(diǎn)認(rèn)為采取內(nèi)外固定更具有優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)于股骨和脛骨[9]。目前骨移植材料有自體骨、同種異體骨、異種骨和人工骨[10]，自體骨具有骨髓細(xì)胞，這點(diǎn)對(duì)骨折愈合有直接意義，是目前骨移植理想的材料。

1.2.2 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，有可能破壞軟組織及骨的血供，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，近年對(duì)保守治療方法進(jìn)行了許多研究，實(shí)踐證明這些方法具有良好的應(yīng)用前景，使醫(yī)學(xué)界對(duì)骨不連的治療觀念有了變化。這些治療方法主要有經(jīng)皮注射自體骨髓移植，電刺激，體外震波療法。

1.2.2.1 經(jīng)皮注射自體骨髓移植

如前文已述，自體骨具有骨髓細(xì)胞，主要有骨髓基質(zhì)干細(xì)胞及混合祖母細(xì)胞，二者的突出特點(diǎn)是能分化為成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及網(wǎng)織細(xì)胞，其中的成骨細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞意義重大，因其可以直接向骨折端提供成骨細(xì)胞和細(xì)胞誘導(dǎo)因子，促進(jìn)骨愈合過程。此外，自體骨髓移植方法簡單，并發(fā)癥少，這些都是其得到推廣應(yīng)用的有利因素。如果能解決自體骨髓移植的時(shí)間限制問題并改進(jìn)某些操作方法，其應(yīng)用前景則更為廣闊。也有研究認(rèn)為可以采用離心的方法得到濃縮的骨髓基質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行移植，能明顯減少并發(fā)癥，效果顯著[11]，具備良好的推廣應(yīng)用前景。

1.2.2.2 電刺激

上世紀(jì)的中葉，對(duì)骨壓電現(xiàn)象的研究就已經(jīng)進(jìn)行，迄今為止，已取得許多有意義的結(jié)果，有臨床觀察表明[12]，電刺激對(duì)肥大性骨不連作用明顯，但對(duì)于有骨缺損的萎縮性骨不連效果較差，有研究[13]采取雙盲對(duì)照試驗(yàn)電刺激治療21例長骨骨不連，分為試驗(yàn)組10例，對(duì)照組11例，結(jié)果試驗(yàn)組有6例治愈，對(duì)照組均沒有治愈，因此，對(duì)電刺激療法的療效，各方報(bào)道不一，說明對(duì)電刺激治療骨不連的看法仍存在分歧，目前有將其作為一種輔助治療的趨勢(shì)[14]。

1.2.2.3 體外震波療法

這種療法的原理在于利用高能震波刺激骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)和骨膜血管，先在局部造成輕微骨折，形成一定量的骨碎片，由于機(jī)體對(duì)外界傷害具有自然反應(yīng)的本能，從而啟動(dòng)骨折的愈合過程達(dá)到治療骨不連的目的，進(jìn)一步的研究[15]觀察到經(jīng)過體外震波治療的骨皮質(zhì)骨厚度變厚，而骨小梁、成骨細(xì)胞數(shù)目也增加，由此推測(cè)是因?yàn)楦吣苷鸩せ畛晒羌?xì)胞，促使其增殖，最終促使骨折愈合?？偟恼f，沖擊波療法在骨不連的治療上展示了良好的前景[16]。

2 回顧與展望

對(duì)骨不連的治療已取得長足的進(jìn)步，這主要?dú)w功于各式各樣治療方法的涌現(xiàn)，在倡導(dǎo)個(gè)性化治療的今天，多樣化的治療方法給人們更多的選擇余地，順應(yīng)了時(shí)代要求，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療骨不連，目前仍以手術(shù)治療為主，對(duì)手術(shù)療法，需要在其術(shù)式選擇和器械改進(jìn)方面進(jìn)行努力。而各種生物物理療法、骨生長因子和基因療法的應(yīng)用也為骨不連治療展示了良好的前景，盡管治療方法多樣，但每一種方法都有一定的局限，采取綜合療法應(yīng)是一個(gè)趨勢(shì)，中醫(yī)理論對(duì)骨不連的認(rèn)識(shí)獨(dú)到，且歷經(jīng)多年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，已積累了一些療效顯著的經(jīng)驗(yàn)方藥，值得繼承并創(chuàng)新，如果將古老的中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技結(jié)合，將為骨不連的治療開辟一條新的途徑。

[1]Borrelli J,Prickett WD,Ricci WM.Treatment of nonunions and osseous defects with bone graft and calcium sulfate[J].Clin Orthop Relat Res,2003(411):245-254.

[2]郭艷幸.名老中醫(yī)郭維淮治療骨不連經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)正骨,1997,9(4):20.

[3]王戰(zhàn)朝.李金明治療骨折延遲愈合或不愈合經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2001,42(9):526-527.

[4]方茞芷,丁鍔.中醫(yī)辨證分型治療骨折遲緩愈合[J].中國骨傷,1996,9(4):17-18.

[5]陳建軍.中西醫(yī)結(jié)合治療四肢陳舊性骨折及合并癥[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,26(10):67-68.

[6]孔慶平,蘭克軍.活血化瘀促進(jìn)骨折愈合的探討[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,1995,3(6):50-51.

[7]趙風(fēng)龍,張華風(fēng).中藥離子導(dǎo)入法治療骨折遲緩愈合[J].中國骨傷,1996,9(3):57-58.

[8]郭維玉.三七散油膏治療骨折延遲愈合的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)文選,2002,10(21):624-626.

[9]Nohe PA,Klein-Nulend J,Albers GHR,et a1.Low intensity ultrasound stimulates end ochondral ossification invitro[J].J Orthop Res,2001,19(4):301-307.

[10]Johnson EE,Urist MR.Human bone morphogenetic protein atlografting for reconstruction of femoral nonunion[J].Clin Onhop,2000,371(4):61-74.

[11]朱建民,金宗達(dá).經(jīng)皮自體骨髓移植治療骨折延遲愈合和骨不連[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,1994,2(2):7-8.

[12]Petrisor B,Lau JT.Electrical bone stimulation:an overview and its use in high risk and Charcot foot and ankle reconstructions[J].Foot Ankle Clin,2005,10(4):609-620.

[13]Einhom TA.Enhancement of fracture healing[J].Bone joint Surg(Am),1995,77(3):940-956.

[14]呂丹,賈桂林.骨折不連接的臨床治療進(jìn)展[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2006,15(1):51-52.

[15]梁斌,李宏宇,李麗春,等.梁建波體外沖擊波治療骨不連的實(shí)驗(yàn)研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(5):661-663.

[16]劉沐青,郭霞,鄺適存,等.沖擊波在骨折不愈合或延遲愈合中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,36(3):327-329.