預(yù)防性輸尿管置管在復(fù)雜性子宮全切中的應(yīng)用36例臨床分析

王麗媛

（吉林省白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 白城 137000）

子宮全切術(shù)中的輸尿管損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較其他簡(jiǎn)單的婦科手術(shù)增加[1]，尤其在子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎和宮頸肌瘤等患者，輸尿管的損傷尤為常見(jiàn)。為有效避免輸尿管損傷，自2002年10月至2007年6月白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)36例子宮全切術(shù)患者預(yù)防性輸尿管置管，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2002年10月至2008年5月白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科共行復(fù)雜性子宮全切118例，隨機(jī)取36例為研究組，術(shù)中先膀胱鏡下預(yù)防性輸尿管置管再行腹腔鏡下子宮切除，平均年齡51.4歲（39～68歲），其中子宮內(nèi)膜異位癥19例，子宮肌瘤8例，子宮腺肌病7例，宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤各2例，盆腔側(cè)腹膜粘連16例。并取82例為對(duì)照組，常規(guī)行子宮全切術(shù)，平均年齡53.7歲（43～65歲），其中子宮肌瘤47例，子宮內(nèi)膜異位癥26例，子宮腺肌病19例，合并盆腔側(cè)腹膜粘連29例。所有患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。兩組患者的平均年齡、原發(fā)疾病及其并發(fā)癥的構(gòu)成比之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉

術(shù)前嚴(yán)格陰道及腸道準(zhǔn)備2～3d，手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，并取仰臥位。

1.2.2 手術(shù)步驟

①采用下腹橫行小切口，檢查腹盆腔。②研究組在膀胱鏡直視下，置入硬性輸尿管導(dǎo)管并留置，置入深度超出盆腔。③盆腔粘連者先依據(jù)盆腔組織層次，分離粘連，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。④全子宮切除：依次切斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，打開(kāi)闊韌帶前葉和膀胱腹膜返折，同發(fā)處理對(duì)側(cè)后，分離出膀胱宮頸間隙，并下推膀胱到陰道穹隆部，分離并處理兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈，切開(kāi)骶骨韌帶，切開(kāi)陰道前穹隆，環(huán)形切下子宮，縫合陰道殘端。⑤術(shù)后常規(guī)探查輸尿管，觀察輸尿管的走形、完整性和有無(wú)擴(kuò)張，無(wú)異常則撤出輸尿管導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后觀察兩組并發(fā)癥和恢復(fù)情況

對(duì)照組術(shù)后3d行泌尿系超聲檢查了解輸尿管?chē)娔蚝陀袩o(wú)擴(kuò)張，所有病例術(shù)后2周再次復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、出血量、輸尿管損傷和術(shù)后血尿等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

研究組36例，手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間（67.3±25.6）min，其中膀胱鏡下輸尿管置管時(shí)間（10.4±3.7）min，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)血尿11例，考慮為置管時(shí)的機(jī)械損傷所致，均術(shù)后3d內(nèi)恢復(fù)，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（91.4±22.5）min，輸尿管損傷3例，全部位于距宮頸旁2cm與子宮動(dòng)脈下方交界處，均術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并開(kāi)腹行修補(bǔ)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中出血平均130.7mL（100～180mL）和143.6mL（110～200mL），術(shù)后住院時(shí)間4.2d（4～6d）和4.3d（4～9d），其他患者術(shù)后超聲復(fù)查均無(wú)輸尿管?chē)娔虍惓：蛿U(kuò)張，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 婦科全子宮切術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)

局限在盆腔粘連嚴(yán)重、解剖移行明顯的復(fù)雜全子宮切除中尤為凸現(xiàn)，導(dǎo)致輸尿管的損傷發(fā)生率明顯增高。其發(fā)生的部位多為[2]：輸尿管骨盆入口段、子宮動(dòng)脈、子宮骶骨韌帶和膀胱入口段。造成輸尿管損傷的原因主要為：①輸尿管盆腔特殊走行：輸尿管與盆腔臟器關(guān)系密切，與子宮動(dòng)脈毗鄰，尤其是子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、盆腔手術(shù)史和宮頸肌瘤患者，輸尿管走行移位，為避免輸尿管損傷，應(yīng)熟練掌握盆腹腔解剖和手術(shù)分離技巧，盡可能恢復(fù)盆腔解剖層次，并合理選擇手術(shù)方式。②處理子宮動(dòng)脈時(shí)，多不游離子宮動(dòng)脈和盆腔段輸尿管，而是直接靠近宮頸進(jìn)行處理，直接或間接側(cè)方導(dǎo)致輸尿管損傷，預(yù)防分離輸尿管和子宮動(dòng)脈有助于減少這一損傷。③術(shù)中出血量多模糊手術(shù)視野，尤其是處理子宮動(dòng)靜脈出血時(shí)，輸尿管暴露困難，盲目鉗加增加輸尿管損傷機(jī)會(huì)。④大段游離輸尿管，損傷輸尿管鞘膜，引起輸尿管缺血性壞死形成尿漏和輸尿管蠕動(dòng)無(wú)力。輸尿管損傷癥狀出現(xiàn)的早晚與損傷類(lèi)型和嚴(yán)重程度相關(guān)，多表現(xiàn)為腰腹疼，腹膜刺激癥等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎功能不全，早期的重視和診治直接關(guān)系患者的預(yù)后。白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科采用術(shù)后3d常規(guī)行泌尿系彩色多普勒超聲檢查，重點(diǎn)觀察腎盂、輸尿管擴(kuò)張和輸尿管?chē)娔蚯闆r，3例輸尿管損傷均早期發(fā)現(xiàn)并行泌尿系CT造影明確損傷部位，開(kāi)腹行修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)良好。

3.2 輸尿管損傷的預(yù)防策略

子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、盆腔手術(shù)史、宮頸肌瘤和大子宮等盆腔解剖復(fù)雜患者，行腹腔鏡下全子宮切除時(shí)，輸尿管損傷發(fā)生率較其他簡(jiǎn)單的婦科腹腔鏡手術(shù)增加，輸尿管損傷的預(yù)防顯得尤為重要。主要有如下方法：①游離子宮動(dòng)脈，于子宮動(dòng)脈和輸尿管交界處，單獨(dú)游離出子宮動(dòng)脈達(dá)到1.0cm，處理或子宮動(dòng)脈雙重縫扎，但鑒于盆腔血管的特點(diǎn)，子宮動(dòng)脈周?chē)鸀殪o脈叢，分離子宮動(dòng)脈時(shí)易于出血，存在較大困難，而且止血時(shí)盲目鉗夾，有增加輸尿管損傷的危險(xiǎn)。②游離輸尿管盆腔段，在直視輸尿管的情況下，處理子宮動(dòng)靜脈，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，為較可行之法，但操作存一定難度，需要術(shù)者有較高的操作技巧，同時(shí)存在輸尿管鉗夾、牽拉損傷和缺血性壞死的可能。③輸尿管置管，在行子宮切除前，預(yù)防性置入輸尿管導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度超出盆腔，在腹腔鏡下可以觀察到盆腔段輸尿管的走形，并可以采用手術(shù)器械觸碰，進(jìn)行必要的分離，直視下避開(kāi)輸尿管易損傷段，采用縫扎處理子宮動(dòng)靜脈。白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科行復(fù)雜性全子宮切除時(shí)采用輸尿管預(yù)防置管36例，無(wú)1例輸尿管損傷，雖術(shù)后出現(xiàn)血尿，但均短期內(nèi)恢復(fù)，效果確切。④近年，國(guó)內(nèi)有許學(xué)嵐等[3]采用紅外線(xiàn)輸尿管系統(tǒng)，通過(guò)紅外線(xiàn)閃爍技術(shù)全程顯示輸尿管走形，為目前預(yù)防輸尿管損傷的理想方法，但價(jià)格昂貴，尚難于普及。

[1]Wu MP,Lin YS,Chou Cy.Major complications of operative gynecologic laparoscopy on southern Taiwan[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(1):61-67.

[2]王世閻,楊沛.婦科手術(shù)中如何預(yù)防和處理膀胱及輸尿管損傷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(2):122-123.

[3]許學(xué)嵐,張娟娟,王春平,等.紅外線(xiàn)輸尿管系統(tǒng)在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2007,8(1):10-12.