壓瘡流程化管理在急診科的應(yīng)用

黃秀榮 黃雪梅 周 彥

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530021）

急診科是危重患者入院的第一通道，危重患者由于疾病本身及心理因素使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力低下。皮膚作為人體的第一道天然保護(hù)屏障，做好皮膚完整性的保護(hù)顯得尤為重要。由于危重患者在急診科所使用的床位通常為車(chē)床或擔(dān)架床，床單元的舒適度差，床位狹窄，不利于危重患者皮膚的護(hù)理及壓瘡的預(yù)防，使壓瘡發(fā)生的幾率增加，而當(dāng)皮膚組織持續(xù)承壓9.33Kpa（69.75mmHg）以上大于2h就可能發(fā)生不可逆的損害[1]，且患者受壓部位出現(xiàn)損害后雖然可以恢復(fù)皮膚的功能，但也容易出現(xiàn)再灌注損傷。因此，急診科進(jìn)行壓瘡流程化管理意義十分重大?，F(xiàn)將我科的具體做法報(bào)道如下。

1 成立醫(yī)院壓瘡護(hù)理小組急診科專(zhuān)員

該專(zhuān)員必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院護(hù)理部對(duì)壓瘡預(yù)防與護(hù)理理念進(jìn)行過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核，且具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和高度責(zé)任心的、具有一定壓瘡護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員承擔(dān)，并實(shí)時(shí)接受和不斷學(xué)習(xí)跟進(jìn)壓瘡護(hù)理新理念，不斷更新壓瘡護(hù)理知識(shí)，積極收集壓瘡護(hù)理相關(guān)資料的人員方可成為壓瘡護(hù)理小組急診科專(zhuān)員。

2 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)成共識(shí)

根據(jù)醫(yī)院要求，統(tǒng)一使用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表，該表已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用[2]，高危人群跟蹤表，對(duì)帶有壓瘡入院的患者還要填寫(xiě)壓瘡觀察記錄報(bào)告表。對(duì)三張表的使用要求、使用規(guī)范及臨床壓瘡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行全科培訓(xùn)，以達(dá)到護(hù)士統(tǒng)一規(guī)范地使用相關(guān)表格工具的要求。

3 落實(shí)壓瘡專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，提高護(hù)士預(yù)防壓瘡的意識(shí)

科內(nèi)做好壓瘡預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)工作。急診科專(zhuān)員在每月的護(hù)士例會(huì)上對(duì)本月帶入壓瘡或新生壓瘡進(jìn)行歸納和總結(jié)，提出問(wèn)題，與大家共同探討壓瘡的預(yù)防與護(hù)理措施，以達(dá)到共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步的目的，將暫時(shí)不能回答或解決的問(wèn)題讓相關(guān)人員去翻閱資料、收集整理，并在下一次的會(huì)議中提出解決辦法，以達(dá)到共同進(jìn)步的目的。

4 科室列出難免性壓瘡的高發(fā)人群，提高壓瘡預(yù)防的警惕性

①老年、昏迷、截癱的患者由于長(zhǎng)期臥床致使機(jī)體局部受壓、組織長(zhǎng)期循環(huán)障礙而容易引起組織的潰爛、壞死。②肥胖者；身體瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良者；水腫患者；疼痛患者；石膏固定的患者；大小便失禁者；發(fā)熱患者；使用鎮(zhèn)靜劑的患者等。③惡液質(zhì)、有醫(yī)囑禁翻身等。以上人群均是難免性壓瘡發(fā)生的高危人群，科室護(hù)士人人揭曉。

5 建立壓瘡（備案）報(bào)告及處理流程

5.1 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分質(zhì)控流程。由當(dāng)班護(hù)士對(duì)所有新人院患者用Braden評(píng)分表評(píng)估患者，病情變化的患者隨時(shí)進(jìn)行Braden評(píng)分。評(píng)分≤12分的報(bào)護(hù)士長(zhǎng)并做好護(hù)理記錄，在24h內(nèi)電話報(bào)告科室壓瘡專(zhuān)員，申請(qǐng)護(hù)理部備案?？剖覊函弻?zhuān)員24h內(nèi)進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后評(píng)估結(jié)果≤12分的即可同意備案，科室壓瘡專(zhuān)員提出護(hù)理意見(jiàn)及建議，并記錄患者的相關(guān)資料，病區(qū)護(hù)士告知患者（或家屬）并簽告知書(shū)，并做好護(hù)理記錄。病區(qū)護(hù)士每天進(jìn)行Braden評(píng)分，每隔7d再填寫(xiě)高危人群跟蹤表，評(píng)估結(jié)果＞12分時(shí)停止填寫(xiě)高危人群跟蹤表。每月科室壓瘡專(zhuān)員均將月份內(nèi)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的患者進(jìn)行匯總后報(bào)護(hù)理部。

5.2 壓瘡患者質(zhì)控流程。由當(dāng)班護(hù)士對(duì)所有帶有壓瘡人院患者進(jìn)行評(píng)估，確定為壓瘡后填寫(xiě)壓瘡觀察記錄報(bào)告表、報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。做好護(hù)理記錄，并由病區(qū)護(hù)士24h內(nèi)電話報(bào)告科室壓瘡專(zhuān)員?？剖覊函弻?zhuān)員24h內(nèi)進(jìn)行會(huì)診，科室壓瘡專(zhuān)員提出意見(jiàn)及建議，并記錄患者相關(guān)資料，科室壓瘡專(zhuān)員每周對(duì)患者進(jìn)行回訪并記錄回訪結(jié)果。病區(qū)護(hù)士每天進(jìn)行Braden評(píng)分，每隔7d對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并記錄創(chuàng)面的治療方法和轉(zhuǎn)歸情況。每月科室壓瘡專(zhuān)員均將月份內(nèi)壓瘡患者進(jìn)行匯總后報(bào)護(hù)理部。

6 制定各級(jí)壓瘡及壓瘡危險(xiǎn)患者護(hù)理措施表

6.1 對(duì)于低度、中度危險(xiǎn)患者（13～18分）的護(hù)理措施包括：①根據(jù)病情定時(shí)翻身：坐位時(shí)每1h更換體位，臥位時(shí)每2h更換體位，并班班交接皮膚情況。②翻身變換體位時(shí)避免拖、拉、拽。側(cè)臥位時(shí)，身體傾斜保持成30°角左右，如需抬高床頭應(yīng)＜30°，且必須借助膝枕或適當(dāng)抬高床尾把患者骶危部的剪切力降至最低。③保持床單元的整潔及皮膚的清潔干燥，保護(hù)受壓部位皮膚的正常生理功能。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食。⑤合理使用減壓用品：充氣床墊[3]、水墊、海綿墊等。慎用“圈狀”用具作為減壓工具。⑥護(hù)士向患者和（或）家屬介紹發(fā)生壓瘡的原因，讓患者和（或）家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓患者及家屬積極參與預(yù)防壓瘡的護(hù)理。

6.2 對(duì)于高度危險(xiǎn)（≤12分）、極度危險(xiǎn)（9分以下）患者的護(hù)理措施包括以上①～⑥外，還應(yīng)包括：⑦確定為高度危險(xiǎn)、極度危險(xiǎn)的患者：建立翻身卡并放置床頭標(biāo)識(shí)。填寫(xiě)高危人群評(píng)估跟蹤記錄表，隔7d對(duì)患者再次進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，病情加重時(shí)隨時(shí)再評(píng)估。至患者評(píng)估得分＞12分時(shí)停止填寫(xiě)高危人群評(píng)估跟蹤記錄表。如果患者轉(zhuǎn)科請(qǐng)將評(píng)估跟蹤記錄表一同送達(dá)下一個(gè)科室。⑧受壓部位皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅時(shí)，減輕或解除壓力即可，禁止按摩，以免加重局部組織損傷。⑨局部皮膚壓紅時(shí)，可采用貼保護(hù)膜、減壓敷料等方法，以減少皮膚摩擦，達(dá)到防水和保護(hù)皮膚的目的。

6.3 對(duì)于壓瘡患者的護(hù)理措施，除了以上①～⑨外，還應(yīng)包括：⑩Ⅰ期壓瘡：可將局部皮膚清潔后貼保護(hù)膜或減壓敷料保護(hù)，減少皮膚摩擦，預(yù)防感染。（11）Ⅱ期壓瘡：防止水泡破裂，先用注射器在水泡最低點(diǎn)抽干水泡內(nèi)液體，再將水泡消毒/清潔后貼保護(hù)膜或減壓敷料保護(hù)，預(yù)防感染。對(duì)于直徑小于5mm的水泡，可消毒后貼保護(hù)膜保護(hù)即可，不必抽液。（12）Ⅲ、Ⅳ期壓瘡：清潔創(chuàng)面，借助外科或超聲清創(chuàng)法去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。（13）局部保持清潔、促進(jìn)濕性/干性愈合。（14）隔7d對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，有針對(duì)性地采取治療護(hù)理措施。（15）其他。

7 小 結(jié)

現(xiàn)代壓瘡管理的重點(diǎn)在于預(yù)防，壓瘡的預(yù)防比治療更為重要，是護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)特別重視的問(wèn)題。我科目前使用以上的流程對(duì)預(yù)防壓瘡及壓瘡的處理進(jìn)行系統(tǒng)的流程化管理，有效提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡預(yù)防理念及降低帶入壓瘡的漏報(bào)率。

[1]趙濟(jì)國(guó).賽膚潤(rùn)在預(yù)防皮膚壓瘡中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志，2008，21 (2) :144.

[2]劉秀瑩，劉秀榮，張秀英，等.神經(jīng)科病房消滅褥瘡的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志，1996，31 (3) : 180.

[3]馬惠芳，馬楨林，徐珺.褥瘡防治近況[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，5（10）：875.